【专家指南】中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗

  静脉血栓栓塞症（VTE）是肿痛的重要并发症之一，发生率为4%至20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。肿瘤患者发生VTE[包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）]的风险比非肿痛患者高数倍。住院和接受积极治疗的肿痛患者是VTE发生的高危人群。国外循证医学研究发现，肿瘤患者伴血栓形成风险升高4.1倍，而化疗则升高6.5倍。在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者占所有V-TE患者人数大约占13%。
  尽管风险如此之高，2010年国内在CSCO及哈尔滨血液病肿瘤血研所制定了《中国肿痛相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》。经过四年多的临床实践已引起了肿瘤医护研人员的重视，已经成为肿瘤并发静脉血栓栓塞的指导性文献。但由于条件限制还有少部分三甲医院肿瘤科及三甲肿瘤专科医院还没有完全推广。一方面是肿瘤患者的VTE防治涉及多学科，循证医学资料多而庞杂，缺少系统归纳；二是尽管VTE预防的概念已经被普遍接受，但国内尚缺乏针对肿瘤患者的VTE防治的循证医学，因而限制了肿瘤患者的VTE防治工作。
  为此中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）和中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会在2014年8月组织国内临床肿瘤及血液学和止血血栓专家对肿瘤患者VTE的发生率、危险因素、预防方法与治疔原则进行了更新，形成2014-2015年中国共识指南，供临床肿瘤医师参考。以下是中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗部分的内容  ：
  一、诊断
  1、诊断流程

  2、诊断与评价
  静脉血栓形成  典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。如果出现任何急性深静脉血栓形成的明显的临床症状/体征，临床上应高度怀疑DVT，由而提高对DVT的认识。D-二聚体检验用于肿瘤患者的DVT诊断可靠性有限，肿瘤患者D-二聚体均升高。这时应考虑应用蛋白C，如蛋白C下降应该考虑高凝的可能。
  推荐患者尽可能接受血管超声检查。多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检査评估更权威。
  如果超声检査结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议釆取其它成像方法（按优先顺序排列）。1）造彩剂增强计算机断层扫描（CT）（即间接CT静脉造影），但该方法需要浓度相对较高的造影剂。2）磁共振成像（MRI，MR血管造彩）可以敏感而特异性地评价盆腔静脉和腔静脉，且无需使用造影剂。3）静脉造影，是DVT诊断的金标准。
  确诊DVT患者在抗凝治疗期间和治疗后，临床上应该监测抗凝治疗的疗效。随访检査及影像学评价能让医生及时发现接受抗凝治疗患者的血栓进展和治疗成功后的DVT复发。
  浅表血栓性静脉炎  浅表血栓性静脉炎的诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超声检査DVT的阴性结果。症状进展期间，应进行随访彩像学评价。对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2厘米内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和造成栓塞的风险，应接受DVT的治疗。本共识中，浅表血栓性静脉炎的定义不包括周围导管相关性血栓症。
  肺栓塞  典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、呼吸急促、晕厥、氧饱和度下降，但并非所有PE都存在这些临床典型症状。浅表血栓性静脉炎的诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超声检查DVT的阴性结果。症状进展期间，应进行随访影像学评价。对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2厘米内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和造成栓塞的风险，应接受DVT的治疔。本共识中，浅表血栓性静脉炎的定义不包括周围导管相关性血栓症。
  二、预防与治疗
  1、肿瘤相关的VET预防

  机械性预防  对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌症（如外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或深静脉血栓等）的情况下，应考虑采用静脉加压装置（VCD）进行机械性预防  。静脉加压装置的主要优势之一是不存在相关的出血风险。但是，缺点包括：可能干扰活动和必须不间断保持设备在附近。分级加压弹力袜作为一种机械性预防方法  ，可与VCD联合使用。
  药物预防
  住院患者  鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。前面列出了较常用的Khor-ana评分和Caprini评分系统及VTE风险分析，它的优势在于个体化的评估患者VTE风险，并根据不同的评分结果而提出了抗凝建议。对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤住院患者（或临床疑似肿痛患者），若患者的活动量不足以减少静脉血栓栓塞的危险（例如卧床）或属于静脉血栓栓塞高危患者，则应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯序整个住院期间。推荐的药物列于附表（表4）。比较不同抗凝治疗方案对肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防作用的研究并没有明确哪个方案的疗效更加卓越。
  门诊患者  肿痛患者出院后仍然存在静脉血栓栓塞风险。在一些外科和内科肿痛患者中，静脉血栓栓塞风险非常高，应在门诊患者中考虑VTE的预防性治疗。因此推荐高危肿瘤手术患者使用延期（长达4周）的VTE预防性治疗。
  虽然没有数据支持内科肿瘤患者的延长门诊预防性治疗，但对于接受高凝化疗方案的患者，也应考虑给予预防性抗凝。研究显示，在多发性骨髓瘤患者，当血管生成抑制剂（如反应停或来那度胺）联合地塞米松或含阿霉素化疗方案时，将导致10%  -20%的VTE发生率。推荐的抗凝药列于表4。
  2、肿瘤相关VTE的治疗
  对于不合并抗凝禁忌症的肿痛患者，一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（  疗程5-7天），可以使用、低分子肝素、普通肝素（静脉给药）或磺达肝癸钠。对于合并静脉血栓栓塞的肿瘤患者，低分子肝素长期治疗效果更佳，因此急性期治疗采用低分子肝素更加可取，除非急性期存在使用禁忌症。如果将采用华法林作为长期用药，那么应该有一个短期的、至少5-7天的过渡期，在这个期间，联合使用注射用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠）与华法林，直至INR≥2。
  深静脉血栓形成的肿瘤患者，应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗，而合并肺栓塞的患者应接受6-12个月以上的治疗。推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）用于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗，和无抗凝禁忌症的晚期或转移性肿瘤患者的复发性VTE的预防性治疗  。对于活动性肿痛或持续高危的患者，应考虑无限期抗凝治疗。
  肺栓塞的治疗  在无抗凝治疗相对禁忌症的患者，一旦确诊肺栓塞，应立即启动抗凝治疗；诊断肺栓塞的同时或一旦获得相关数据，应立即进行风险评估。当评估了肺栓塞高危患者的肿瘤状况后，医生应考虑溶栓治疗和/或肺部取栓术，并同时评估患者的出血风险。此外，这类患者可以考虑使用下腔静脉滤器。
  浅表血栓性静脉炎的治疗  推荐消炎药、热敷及拾高患肢作为浅表性血栓性静脉炎的初期治疗。对于血小板计数小于20000-50000/μL或严重血小板功能障碍的患者，应避免使用阿司匹林和非留体抗炎药（N-SAID）。抗炎药物只推荐用于浅表性血栓性静脉炎的对症治疗，而不作为深静脉血栓形成的预防性治疗。对于简单的、自限性浅表血栓性静脉炎，不建议预防性抗凝治疗。对于症状恶化的浅表血栓性静脉炎患者或累及邻近大隐静脉与股总静脉交界处大隐静脉近心端的患者，应考虑抗凝治疗（如：至少4周静脉注射普通肝素或低分子肝素）。静脉用药紧急治疔后可以选择过渡到华法林治疗（INR2-3）

  3、VTE Caprini高危评分及2012年ACCP标准

  备注：1 Donze J,Le Gal G,Fine M J,et al.Prospective validation ofthe PuImonary Embolism Severity Scale.Throm Haemos 2008；100:943-948.2 无论是否予以吸氧。3 定义为精神混乱、定向障碍或嗜睡。
  4、肿瘤患者VTE预防和治疗药物及逆转药物（见下表）

  肿瘤患者的VTE预防/治疗方案

  5、肿瘤患者VTE预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌症

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