医患关系恶化的伦理学思考

  近年来，我国医患关系呈现出医患需求多元化、医患交往经济化、医患心理情感化等新的发展趋势，医患利益冲突日益明显，医患关系日趋紧张。

  根据《医院场所暴力伤医情况调研报告》，2008年至2012年发生暴力伤医事件的医院从47.7%上升至63.7%，针对医务工作者的暴力袭击，每所医院平均数量从21件上升至27件。

  由此看来，分析当今医患关系恶化的症结以及给出伦理学对策，对于构建和谐医患关系具有十分重要的现实意义。

  疏解医患矛盾，首先要从医患关系独有的四个特点说起。

  首先，医患关系具有共同主观利益性。患者因病要求完成诊治顺利康复，医生希望治愈疾病实现自我价值，医患双方主观利益完全一致。这是正常的医疗活动得以开展的前提，也是双方结成良好关系共同的利益基础。

  其次，医患关系具有天然不对等性。医患双方由于信息的不对称性，造成他们之间存在天然的不平等性。医生在权力分配方面具有优势，如医生对症状、病情、治疗方法和手段及预后等拥有更多的信息和发言权。病人由于知识上的不平等，则处于相对弱势地位。

  再次，医患关系具有不纯粹契约性。医患之间具有类似信托契约关系，但由于医疗工作具有特殊的风险性，双方标的预期值不明确。一般来说，病人求医目的明确，有权选择医院医生，而医方不能拒绝治疗那些符合其治疗科目的正常的求医病人。

  最后，医患关系具有深刻的社会伦理性。医患关系虽然存在经济方面的内容，但它高于契约这一纯粹的法律性质，具有深刻的伦理学特征。因为医生职业作为社会最重要的文化价值——健康的首要代表的形象，所以医生必须恪守神圣、高尚的医学道德。

  根据医患关系的上述特点，笔者试图着手分析医患关系恶化的症结所在。

  一是责任伦理的缺失。德国著名社会学家和伦理学家韦伯于1918年首先提出责任伦理概念，同样来自德国的伦理学家汉斯·约纳斯曾指出，“当代伦理学的核心问题就是责任伦理”。

  责任伦理的缺失主要体现在卫生保障机制不责任、医院经营管理不责任、舆论报道引导取向不责任等方面。由北京大学中国社会与发展研究中心和原卫生部统计信息中心进行的医患关系调查研究，横跨本轮医改的整个进程，覆盖全国31个省市自治区。结果显示，当前的医患冲突是发生在医方和患方两个群体之间，而非医生和患者个人之间。

  二是底线伦理的缺失。底线伦理中的伦理是指社会性的道德行为规范，而底线则是对其性质的一个比喻说法，即是一种最起码、最低限度的伦理。

  美国著名哲学家麦金太尔曾经说过，古代社会是以德性为中心，而现代社会是以规则为中心。只有拥有正义美德的人，才能了解如何运用规则。

  底线伦理的缺失主要表现在物质利益诱惑下的医者价值取向错位、医疗行为物化下的人文关怀精神弱化、医患消费关系下的患者治疗期望失衡等方面。市场经济对医务人员价值观念的冲击的最严重后果，在于部分医生在社会效益和经济效益选择上的错位，这种错位使得医患关系紧张加剧。

  三是临床伦理的缺失。临床伦理是医学伦理的重要部分，是使用现代医学伦理学观点和视角，对临床诊疗、科研、管理等行为中医患关系的维系进行审视和指导，是医学伦理学的具体应用科学，包括临床伦理审核、临床伦理查房、医患伦理调解等内容。

  临床伦理的缺失主要表现在临床伦理缺乏规范文本、临床伦理缺乏社会视角、临床伦理缺乏实效行动。医学伦理学研究30年来，理论研究取得了丰硕的成果，但是也出现了与临床医学脱节的困境，究其原因是临床伦理没有形成规范，不成系统，游离于主要医患关系构件之外，使得伦理学手段没有对医患关系形成影响，自我边缘化。

  那么，针对医患关系恶化的态势，站在伦理学角度，应该采取哪些对策呢？

  笔者认为，首先要强化医疗卫生的社会公益性质。通过完善医疗保障体系、加大医疗卫生投入、坚持医院公益至上、加强媒体正面宣传，在保护医方的合法权益的同时，维护健康正常的医疗卫生秩序。各级医疗机构应当改变粗放式规模扩张发展模式，走内涵质量发展道路，弱化医疗收入管理指标，防止因利益驱动而过度检查、过度用药的现象。

  其次，加快卫生行业安保的立法进程。政府应该针对医疗卫生行业的公益性、服务的特殊性和效果的不确定性，制定遏制暴力伤医的法律文件，保护医务人员的执业安全，从而保护人民群众合法就医的神圣权益。

  三是加强医务人员的职业道德教育。理想的医患关系要以医患双方的平等、接纳、友好合作为基础，以一致性的目标和融洽的交流为表现形式，共同致力于疾病的治疗。要从追求平等的伦理前提、追求信任的伦理保证、追求尊重的伦理基础等方面入手，把医务人员的价值目标确立到正确方向上，把病人的利益期望引导到正确轨道上来，在此基础上构建既符合市场规律，又符合职业道德的新医德体系。

  四是加强医患沟通的人文关怀。在日常医疗活动中，不可避免存在着医患矛盾。要通过发展临床伦理队伍、开展临床伦理查房、参与医患纠纷调解，充分发挥伦理从业人员作用，将人性化理念融入医疗服务与医院管理的全过程，强化人文关爱和医患情感文化建设，用情感的力量感动患者，用行动创造和谐。

  作者：杨国斌，单位：南京军区南京总医院

  （中国科学报《医患关系恶化的伦理学思考》）