其实，医生开个诊所，比医生集团难多了！

  这两天，开诊所的话题又被炒热了，驻地在深圳的卓正连锁诊所正在招兵买马向外扩张，北京人员已经到位。而且北京开诊所将来也不受区域规划限制了，按照卫生服务规划，这是全国性的要求。就这个问题，我请教了一位珠海的老哥对这个政策的看法：他几年前经过10年抗争，才开成个体诊所。话音未落，他马上指向了各种隐性障碍——审批诊所的条件。他告诉我，开诊所需要开具5年没有医疗事故的证明，还有非在职证明、毕业证、原单位聘书、消防证、业务用房租赁许可证啊等等，仔细看了文件，竟然还要陈述对服务半径内其他医疗机构的影响。前两天的功夫，这位老哥还又和行政部门的人理论上了，经过陈述，终于避免了不合理的行政处罚。问他经营怎么样，他说：“哎呀妹妹，不如炒房赚钱！真的。”
  顺着这些，笔者想到了一些有意思的问题：假如区域规划放开了，医生能自由开诊所了，还有哪些障碍是没有排除呢？都是外部因素吗？有没有医生自己的因素？诊所怎么生存？怎么竞争？就这些问题，笔者和一位一直渴慕开诊所、但还在思索中的青年才俊聊了聊他的想法，他就是广州私人医生工作室“三剑客”之一的张子谦大夫。
  子谦，从医廿载，专注颈肩腰腿痛诊疗的专科医生；纸媒时代，大众科普读物《就医法门》的作者；微博时代，激扬文字指点医改的@非典型医生；自由执业时代，创建【广州私人医生工作室】的“岭南三剑客”之一。
  审批的时候各种幺蛾子一箩筐，创业转换角色也不容易
  奇点：取消区域规划限制，可能还有哪些隐形障碍呢？
  张子谦：还是有不少障碍的。举个例子，诊所开到哪儿，到底写字楼能不能做诊所。目前，国内很多地方，写字楼是不能做诊所的，国外的话大家都可以租用写字楼，甚至在民宅也可以开诊所。假如开诊所只能租用商铺，经营成本会大大提高，显然啊，商铺的租金要比写字楼高很多。
  还有诊所是不是一定要配备护士，不同性质的诊所实际情况是不一样的。我觉得中医诊所是根本不需要配备护士的，意义不是很大，如果因为政策的缘故增加护士人手，也是增加了不必要的人力成本。
  还有一个障碍是申请流程并不标准。最好有一个明晰的正面清单和路线图，做成标准化的申请流程，简化申请流程，我同学在香港开诊所办个商业报备，交2200元港币，一个小时就能出证了。
  还有环评、消防等项目，很多部门多头管理，申办诊所在实际过程中不可控的因素太多，经常被卡在各种环节，比如国内消防及环评的要求就过高，高得不切实际。
  另外一个是医生行医责任险，像美国医生开诊所都会购买执业险，如果是医生受雇于医院，由医院来购买。现在中国市场上还没有成熟的个人医疗责任险，这需要慢慢突破与发展。
  奇点：除了外部环境，医生自己可能也是一个问题，单纯行医和经营诊所是两码事情，医生开诊所会遇到哪些实际问题呢？
  张子谦：总理鼓励我们万众创业，医生创业开诊所就是典型的方式。但创业本就是九死一生的事，需要三思而后行。医生开诊所，这是要从单纯的技术人员向经营者的角色转变了。这和他在公立医院工作完全不一样。假如在公立医院工作，他根本不用担心病源，因为有医保这个风口嘛。但医生出来就不一样了，必须考虑市场需求，他可能遇到的实际问题有：
  他首先要考虑病源从哪里来，这是最现实的问题。如果无法对接医保病人，那就只剩商业保险及纯自费病人这两类客户了。国内医生普遍缺乏服务意识及个人品牌经营意识，如何积累足够的病人，是个知易行难的技术活。
  第二，支付问题。我们现在假设政府审批取消，全部改成备案制，在这种条件下，医生确实可以自由地开诊所，但如果新开的诊所只能面向自费病人，明智的经营方式是：必须要和有强大支付体系支撑的公立医院错位竞争，否则只会死无葬身之地。
  第三，定价艰难。我们算一算，房租和人工，是开诊所最大的开支，公立医院办医是不需要房租的，而且政府还支付公立医院医生的基本工资。出来办医后，你是需要支付房租的，更没有政府发工资一说，各项运营成本都要比公立医院高，还要给诊所行政等人员发工资。因此，假如诊所的定价和公立医院一样，这样的诊所是根本活不下去的。
  第四，需要对接第三方检验机构。在国外乃至港澳台，诊所模式风行的很重要前提，是市场上有充足的第三方检验机构，可以承接诊所的检验检查需求。而在国内，第三方检验机构的发展，方兴未艾。诊所这种体量的医疗机构，检验及检查量都非常有限，如果自行购置检验检查设备，那将极大的推高投资成本，造成不必要的严重浪费。
  第五，还有医疗垃圾的处理，国外诊所体系发达的地方卫生管理部门，都有一套成熟的方案帮助诊所处理这些医疗垃圾问题，而对国内诊所来说，这些还都未明晰规范化。
  第六，税收方面，国家并没有太多相应的优惠，目前政策规定开诊所还要分营利性与非营利性。但问题是，无论你的诊所是哪一种性质，房租、水电费的成本都远高于公立医院啊，房东和水电局不会因为你的诊所是非营利性的，就给你打折的。
  第七，医生还要处理日常财务、法务、税务和行政管理成本，这也是一笔不小的运营支出。
  我想展开说说支付的问题。如果医生开诊所没有医保资质，诊所会面临很大的生存压力，从某种程度上说，诊所和公立医院起跑线是不同的——干的都是治病救人的活儿，但你没有政府一分钱补贴，还得自带干粮负担高价房租、水电费、税收、工资等各种成本，而且还没有医保资质，多不公平。诊所医保资质审批很难，各地情况都不一样，广州要求诊所经营满2年才能申请医保资质，但是据我所知，很多经营超过2年甚至10几年的医疗机构都没有办法拿到医保资质。很多民营诊所负责人，苦苦经营多年，依然拿不到医保资质，看着人满为患的公立医院，唯有自嘲“恨爹不成刚（李刚）”。最理想的状态是，医保部门应该对公立医院和民营诊所一视同仁，实行统一标准的“宽进严出”的医保资质对接模式。这方面可以参考香港，像香港政府对市民的医疗补贴，是可以对接私家诊所服务的。
  不能延续以药养医的模式，中产白领可能是突破口
  奇点：经营诊所怎么摆脱过度输液、薄利多销的模式呢？
  张子谦：假如我们承认经营诊所是市场化，理论上来说，各种形态的商业模式、经营模式都有可能出现，过度输液、薄利多销的模式也是其中一种。
  这里的重点在于诊所负责人如何作自身的市场定位、目标人群和医疗方式。过度输液、薄利多销是典型的“跑量”模式，这基本完全复制了公立医院经营方式，我认为这是一条死胡同。因为这是和财雄势大的公立医院在正面竞争，在自身运营成本高企的情况下，很难脱颖而出。所以，我认为诊所经营选择这种方式并不明智。
  再加上，过度输液、薄利多销对诊所的风险很大。对于输液产生的医疗风险，小诊所是不具备风险承担能力，他们负担不起，但公立医院有一套成熟的流程来应对这些事故。
  奇点：怎么和公立医院差异化竞争？怎么逆袭突围？
  张子谦：其实这个没有标准答案，因为每个医生想要做的事情不一样，经营全科还是专科，也有所不同，涉及的思路不同。我的个人建议首先就是知己知彼。知己，就是知道自己的优势在哪里，自己要想要什么——是要单纯赚钱还是要做事业？正确的抉择，必须建立在自知之明的基础上。
  知彼，就是知道市场空白在哪里，哪里是可以突围和切入的，这样才能在创业中活下来，才能谈发展。首先医生要清楚市场情况，清楚医疗市场上有哪些经营方式、定位。比如，公立医院提供的服务里面有哪些是短板、哪些是空白、哪些是软肋，哪些可以与公立医疗作差异化竞争。举个例子，在公立医院看病大家都很痛苦、很浪费时间，私人诊所就要在服务上做好，可以节省患者时间，这就是突破口之一。所以全科诊所在某种意义上是有市场的，当然支付是另外一个问题。我们以史为鉴，就不难发现：已经被市场验证并蓬勃发展的民营齿科诊所，就是基于公立医院齿科服务不能报销医保的现状，通过优化服务而突围而出的。
  大致总结的话是三点：第一是弄清诊所服务的目标客户是啥样的、要看哪些疾病；第二是他们的消费特点是怎样的；第三是支付方式。这三个因素并非各自独立，而是相互影响的。比如，一个时间成本很高的上班族，和退休闲赋在家的老人相比起来，哪怕治同样的病，两人的支付意愿也大不相同。
  从实践层面来说，由多名医生合伙开办的联合诊所，比一名医生开办的个体诊所的生存空间要大一些，医生可以共同分担行政成本，收益也会共享，抱团生长活下来的几率更大。医生去找一个财务投资者合作，也未尝也不是一个好方法，因为医生不懂市场，投资者可以帮助他尽快和市场对接。选址的话，闹市街区人流很多，但租金很高；人少的地方租金便宜，但是可以辐射的客户有可能会少；还要看周围有没有大体量的公立医院等。除了专业的技术能力过硬外，行政管理、财务、法务、税务是开诊所必须面对的，最好引入专业化团队或者外包处理。我的建议是：最好不是由医生一人包揽，否则会消耗医生个人的能力，经营诊所会力不从心。
  奇点：觉得医疗服务突破的边缘在哪里？
  张子谦：医疗处在改革的风口，但我们的国情是：中国人并不像欧美那样，愿意为服务买单。在这个逻辑下，哪条路离钱比较近，就会活的更好一些。在农村和乡镇办诊所，如果没有医保支付的话，是很难有足够病源的。即便对接了医保，也很难单靠诊金活下来的，基本还是沿用“以药养医”的路子。很多农村私人诊所还是通过大处方、输液获取利润的，当没有人愿意为诊金买单的时候，诊所只能停留在“以药养医”的生存方式了。但我认为：在北上广深这样的一线大城市，以中产和白领为代表的人群，由于他们大多有“为服务买单”的消费意识和习惯，因此可能会是医疗新模式从边缘突破的目标人群。围绕这个有购买力的群体去构思诊所服务的话，会有戏。
  医生在体制内名利双收，出来吃苦创业需要企业家精神
  奇点：医生开诊所需要有企业家精神吗？需要什么样的能力？
  张子谦：在国内现在这个充满不确定因素的环境里，医生开诊所必须要有企业家精神，才能有冲劲、智慧和耐心把这个事情做好。我认为：企业家精神，决不仅仅是为了赚钱，毕竟赚钱的渠道有很多，并非一定要去折腾去办企业。对当下的中国医生来说，创业动力更多应该是一种职业理想的实现——希望职业生涯过得更好，希望按自己的思路去实践行医理想，这不单单是财务自由的诉求，而是执业方式有没有更新、转换和提升，这恰恰是需要企业家精神和能力的。对比一下，体制内工作不需要算账、不需要考虑过多的风险和收益，但经营诊所就不同了，需要考虑目标、成本、收益、利润率，还要承担各种风险。特别提醒一下：如果医生开诊所目的是为了单纯赚更多的钱，要三思而行。说句老实话，比起体制外行医，在公立医院赚钱蛮舒服的，因为有靠山，出来的话自担风险、辛苦受累，还要耐得住医疗服务行业投资回报周期漫长的客观规律。
  做企业家是需要综合能力的。坦白说，并不是所有的医生都适合开诊所，需要医生综合能力，还要在经营诊所过程中不断学习新东西，对于一个双耳不闻窗外事只想把病看好的医生来说，这是超出他能力范围的。这不是说医生不可能把这个事情做好，而是说调整起来很痛苦。我们举个最简单的例子，国内很多医生至今依然认为“医疗不是服务业”，按照这种价值观出来开诊所，一定会面临很多问题。走进市场的医生，其权责利是统一的。如果将体制内的行医逻辑套用在市场化的环境中，那是刻舟求剑。医生一定要有市场化的意识，才有可能开好诊所。
  奇点：所以这个意义上说，即便政策放开了，医生不会大规模出来。
  张子谦：是的，大家其实想得很清楚。开诊所很辛苦，一般经营3-5年诊所才能开始盈利，这个是一个痛苦的过程。一旦出来开诊所，医生就必须努力去汇聚足够的客源，让自己成为展翅翱翔的雄鹰。
  所以还是那句话，中国医生出来创业，要想清楚自己到底是为了什么。如果开诊所是为了复制公立医院的盈利模式去赚大钱，那医生真的没有必要出来折腾开诊所——反正都是一样靠“以药养医”赚钱，那还不如静静地呆在旧有政策的风口。但如果你早已厌倦了这样的行医方式，渴望作出改变并决意折腾一把，那么开诊所创业，无疑是你的选项之一。
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