影响因子37.684，奥巴马在顶级医学杂志JAMA上发表论文

7月11日，一篇署名为BarackObama的文章出现在顶级医学期刊《JAMA》的在线发表文章列表中，文章题目是美国医改取得的进展和下一步规划……


如此眼熟的名字，再加上高屋建瓴的题目！是的，你没猜错，美国总统奥巴马在JAMA上发文章了，第一作者喔~~JAMA编辑部也紧跟着发了一篇编辑评论，力证是总统原创作品。


JAMA是国际四大顶级医学期刊之一，办刊宗旨是促进医学科学、医学技术及公共卫生事业的改善。看来奥巴马很会选刊啊，背后必有高人指点。

在这篇文章中，奥巴马用紧凑的逻辑和翔实的数据（68篇参考文献）论证了自己力推的《平价医疗法案》（ACA）大有必要、大获成功、大有可为。既有数据的可信性，又有情怀的感染力，让你有一种恨不得马上写文章引用一下的冲动。

其实《平价医疗法案》算是奥巴马医改的一大政绩工程，奥巴马离任前亲自查文献、写文章、为自己背下书，说出来的话可以理解的对不？放眼国内，在深水区潜游多年的中国“医改”，尽管经常被人诟病为偏离主题，不还是经常拿凶残的三明降价模式大书特书？

这个故事也可以描述成法学博士奥巴马同学开展了一项历时6年的大型研究，顺利拿到了阳性结果，然后发表在了影响因子37.684的国际大牛刊JAMA上，成功拿到了学位证，在一片溢美之声中毕业了。

当然也有些“刻薄”的人评论称SpecialCommunication不算毕业paper、不计入职称考核什么的……希望奥巴马看到后能尽快下一道总统令，改变一下这个局面，在离任前再为广大美国医学生做件好事。

热闹过后，我们还是通过奥马巴同学这篇“学术论文”来了解下大洋彼岸的美国医改近年都做了些什么吧。

以下为奥巴马发表文章的全文翻译（有删减）：

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医疗保健费用会影响美国的经济和联邦预算，事实上还会直接影响每个美国家庭的财务状况。医疗保险可以让儿童在学校有更优秀的表现，让成人更富有效率地工作，让所有美国人享受更长久的寿命和更高质量的生活。在我就职之前，医疗卫生支出居高不下的问题已经困扰了美国政府数十年，而且还有数以千万计的美国人没有被医保覆盖。这也是我排除政治困难，大力推进医改的原因。

《平价医疗法案》（theAffordableCareAct，ACA）正是为了解决上述挑战而推出的。美国人民目前在有生之年都有了可依赖的医疗保险覆盖，联邦政府有一系列措施可以控制日益增长的医疗保险费用，但是打造一个高质量、可支付、易获得的医疗保健体系仍是美国政府不懈的追求。

在本期特别交流中，我主要评价了ACA法案在完善美国医疗保健体系方面取得的进展，为政策制定者提供了未来数年如何继续推进医改的建议。在文章最后，我也反思了自己在推行ACA上的经验体会，期望能为今后国家公共卫生政策的制定带来积极影响。

医疗改革的动力

在我就职的第一天，就面临美国经济大萧条所带来的一系列挑战。陈弊已久、难以有效发挥作用的旧医疗卫生体制正是我不得不处理的一大棘手问题。

2008年，美国政府将财政收入的16%投向了医疗卫生保健事业，在投入金额上相比1998年增长了近25%，但如此巨大的投入并没有为患者带来更好的结局。旧医疗保健体系下的护理质量也难以达标，甚至不能保证患者安全，更多时候是等着救治病重的患者，而不是防病于未然。各个医疗护理环节是分裂的，不能精密协作。

更严重的是，美国在2008年仍有超过1/7的人未被医疗保险覆盖。尽管美国在1980s和1990s也努力扩大对特定人群的覆盖范围，比如儿童，但事实上，自Medicare（美国老年医疗保健制度）和Medicaid（美国医疗救助制度）推出后，美国未被医保覆盖范围的人群比例已经长期未见明显减少。


超高的未投保率（uninsuredrate）给部分美国民众的生活带来了困难，他们的财务风险更高、获得医疗救护的难度更大，健康状况更容易恶化，死亡率更高。这给整个医疗保健体系也增加了不小的负担，每年因为不能报销而要多支出数十亿美元。对美国经济也造成了伤害，因为有些员工担心他们一旦离职深造或自己创业就会失去医保覆盖。

2009年1月，我延长了儿童健康保险计划的期限。随后签署了《美国复苏与再投资法案》，为扩大Medicaid的覆盖范围、健康卫生信息技术投资、疾病预防、健康研究等提供暂时性支持，希望能长远地改进美国医疗卫生体系。

2009年夏天，我签署了《烟草管制法案》，使青少年吸烟率从2009年的19.5%降至2015年的10.8%，成人吸烟率也有显著下降。

除了上述基本措施外，我决定推进一场全方位的医疗卫生体制改革，不仅仅是因为当时所面临的严峻挑战，还因为医改在当时已具有可行性。马萨诸塞州已经将医保覆盖范围扩大到全体居民，国会也已经意识到扩大医保覆盖范围可以降低医疗卫生支出，与此同时，众多的健康组织、专家、商业领袖、消费者组织及其他团体都一致认为是时候进行一场全方位的医疗体制改革了。

这些都促使我做出决定。我一直坚信的是，卫生保健不只是少数人的特权，而应该是全体公民的基本权利。在经过无数次的争执、讨论后，我在2010年3月23日签署了ACA法案。

基于ACA的医改进展

ACA的通过标志着美国全面医改的启动。我在此将会总体分析一下美国医疗卫生体系自ACA实行至今的变化。

我所做分析的数据依据有多个来源。有关医保覆盖率的趋势变化，主要来源于现有的政府公开数据和私人的调查数据，还包括之前公开发表的调查分析和管理数据；有关医疗卫生保健的质量和成本变化，主要来源于现有的政府财政预算和医疗卫生支出数据、公开发表的政府及私人调查数据、Medicare&Medicaid服务中心提供的再住院率数据、以及之前发表的调查管理和临床数据。文中采用的数据时限为1963年至2016年初。

ACA的实施成功地提升了医保覆盖率。自ACA获立法通过后，未投保率从2010年的16.0%降至2015年的9.1%，降低了43%。降幅最明显的时间是2014年，正好是ACA的主要条款生效的2014年。

美国的未投保人数从2010年的4900万下降至2015年的2900万。这是自50年前Medicare和Medicaid创立以来美国未投保率下降最明显的一个时期。最近的一项分析研究认为，这个结果正是是实行ACA带来的，而非受美国经济复苏的影响。

在校正了经济学和人口统计学变化以及其他潜在因素后，美国卫生与社会服务部估测2016年初已经有超过2000万人因为ACA而被医保覆盖。

之所以取得这些成果，主要在于ACA主张的全方位医疗保险改革为中、低收入居民提供了财政资助，以帮助其购买保险；对于将Medicaid项目覆盖到更多低收入居民和提高医保覆盖范围的州，则给予联邦政府支持。

扩大Medicaid项目覆盖范围的州，2015年的居民未投保率相比2013年有更明显的降低。即便是未采取Medicaid扩大计划的州，未投保率也有实质性降低，说明ACA的其他改革性措施有效扩大了医保的覆盖范围。ACA允许青少年享受父母的医保一直到26岁，这一措施同样有利于提升医保覆盖率，自2010年底生效以来已有大约230万人获益。


自2015年初扩大医保覆盖范围后，成年人获得的医疗质量也有所改善，体现在相比ACA实施之前，拥有个人医师的居民增加了3.5%，更容易获得药物的居民增加了2.4%，没有能力支付医疗护理费用的居民减少了5.5%，报告健康状况一般或较差的居民减少了3.4%。

类似的，也有研究发现Medicaid扩大计划保障了新投保者的财政安全。每个获得Medicaid覆盖的居民被讨债公司追讨的债务负担降低了600~1000美元。

尽管有大量预测认为ACA法案将成为“工作杀手”，但实际情况是更高的医保覆盖率并没有对劳动力市场造成消极影响。ACA获立法通过以后，私人公司的雇员数量每月都有增加。对于采取Medicaid扩大计划的州，如果将Medicaid扩大前与扩大后的劳动力市场做一严格对比，发现ACA并没有造成消极影响。

对于已经拥有健康保险的居民，ACA也显著提高了医保覆盖水平。比如大多数私人医保计划现在被要求必须覆盖推荐的预防服务，而且不需要投保人承担费用，比如为5560名女性提供类似避孕用具的预防服务。

医疗服务支付模式的改革

在ACA实施之前，美国的医疗卫生体系是“基于服务付费（feeforservice）”的支付模式，这对于能够提供更有效的医疗服务的医疗卫生机构和医生个人都是不公平的，努力提高护理质量的医疗机构或个人没有得到回报。

ACA从多个层面改变了当前的医疗服务支付模式，比如在向提供Medicare服务和Medicare高级保险计划的机构支付费用时，将按照实际发生的服务成本确定支付比例。ACA还采取多种措施来审查和预防骗保行为，涉嫌骗保的人可能会面临超过100万美元的罚金。ACA同时力推Medicare实行“基于价值付费（valuebasedpayment）”的支付模式，根据医疗机构提供的服务质量和效率来支付。

在多种措施并举下，ACA培养了一个医疗服务透明度和医疗质量都有明显提高的充满竞争力的市场。更重要的是，从长远来看，ACA正促使医疗卫生保健体系向“可替代支付”的模式发展。在未来的捆绑支付模式下，由医疗卫生实体机构将对医疗服务的结局负责。Medicare和Medicaid创新中心（CMMI）将负责测试“可替代支付”的模型，如果获得成功，将会大面积推广。

ACA实施以后，医疗卫生服务的成本控制和质量都显示出向好的趋势。在2010-2014年，Medicare覆盖居民的医疗服务花费年均增幅为负增长，相比2000-2005年的4.7%和2006-2010年的2.4%都有明显下降。相似的，私人保险投保者的医疗服务花费年均增幅在2000-2005年为6.5%，2006-2010年为3.4%，2010-2014年为1.1%。


与此同时，美国医疗服务的质量正显著提高。医院获得性疾病（药品不良反应、感染、压疮）的发生率从2010年的145/1000例下降至2014年的121/1000例，降幅为17%。根据美国卫生保健研究与质量管理局的预测，这个降幅意味着过去4年减少了87000例死亡患者。

Medicare覆盖人群的30天再入院率也从2010年年底19.1%下降至2015年的17.8%。美国健康与人类服务部预测2010年4月到2015年5月共减少了56.5万例再入院患者。

仍需改进的地方

我非常自豪的看到，随着ACA的推进，我们的医疗保健体系在朝着可负担、高质量、较高可及性的方向发展。尽管有了这些进步，很多美国人仍无力支付医生的诊疗和处方费用、自付费用和每月的保险账单。我们的医疗保健系统仍然是复杂和令人眼花缭乱的，实现全民医疗保险覆盖仍有很长的路要走。以下是我的几点建议：

第一，近些年的改革要实现最佳效果仍需几年时间。在覆盖范围上，这几年的经验表明，建立医疗保险市场，允许个人和小企业在政府的医疗保险市场为个人/家庭和企业员工购买医疗保险是一个可行性的方案。但要实现全民覆盖可能还需数十年，此间该方案可能还有一些方向需要进行调整。另外一项重要的未竞的事业是扩大联邦医疗补助范围，截至2016年7月1号，19个州已经扩大了其医疗补助覆盖范围，我希望未来这一目标能在全美50个州都能实现。

在支付系统改革上，我们的卫生保健支付系统品质和可计量性上都有了长足的进步。但要在2018年年底完成至少一半的传统医疗保险付款流程实现替代支付并不轻松，ACA法案、医疗保险和医疗补助服务中心（CMMI）“责任医疗组织”（AccountableCareOrganization）以及MACRA法案中开发和提供的各种工具将在这一进程中起到关键性的作用。同时，我希望两党派在精准医疗、“脑计划”、“癌症登月计划”上能够精诚合作。这些项目对于疾病发病根源和治愈方案的探索将会对美国医疗保健系统和国人健康产生深远影响。

第二，平价医疗法案(ACA)极大地提升了健康保险的可支付性，但仍然有一部分没能参保的公民抱怨说他们无法负担这一费用。这些公民或许不了解在现行法案下，他们可以从政府那里获得财政资助，同时国会将增加财政投入购买保险以扩大覆盖范围。从目前实施情况看，ACA法案的稳定成本预计将比国会预算办公室的原始预算要低28%。因此进一步增加财政资助将会使更多的公民受益，同时能保持联邦支出低于初始预算。

第三，必须采取手段加强医疗保险市场的竞争。ACA法案支持竞争并鼓励建立以医院价值为基础的购买计划、医疗救助制度（Medicare）等方案在新领域发挥作用。2016年，88%的参保人员居住州实现了至少3种保险发行，这对于当地医疗费用的降低起到了积极的作用。然而仍然有12%的地区没有达到这一目标。基于ACA方案的推行经验，我认为国会应该在这些竞争有限的地区推行一项公共计划方案以和私人保险进行竞争。这将会给消费者更多可负担的选择，降低医疗保险支付门槛，同时为联邦政府节省资金。

最后，尽管ACA法案包含致力于降低处方药费用的政策，例如更大量的医疗补助退税以及为生物仿制药物上市铺平道路，但考虑到在2014年处方药费用12%的增长，这些费用仍然备受美国公民、雇主和纳税人的关注。除了采取行政措施如探索新的药物支付方式，采取立法行动也是很有必要的。国会应当采取行动，提高药品制造商实际生产和开发成本的透明度。对于向Medicare和Medicaid覆盖人群提供的特定药物，提高制造商退税，并赋予联邦政府对于高价药物进行价格谈判的权利。

国会的一项重要作用是保证医疗改革的前进而不后退，本人一直致力于改善立法，过去几年里我们曾花费大量的时间反对对于ACA部分或全部法案的废除，这些时间用来改善我们的医疗系统和经济形势或许更有价值。除此之外，国会应当反对任何毁坏“独立支付顾问委员会”的立法行为，因为这项法案对于控制老年保健医疗计划费用的快速增长起到了至关重要的作用。

对未来决策者的建议

历史学家会对ACA法案的大力推广做出评价，但这里我想谈一谈自己的看法。从医疗改革中汲取的教训不仅仅对于子孙后代具有教育意思，同时对我的整个总统生涯其它国家政策的制定产生了深远的影响：

1.任何变革都要历经磨难，尤其在面临超级党派偏见时。共和党反对所有我支持的一切法案。例如他们在2006年支持在马萨诸塞州施行“个人强制保险”，但却反对ACA法案，他们在2006年支持在加利福尼亚州施行“雇主强制保险”，却反对ACA法案。。。如此的例子不胜枚举。我们本可以通过合作做更多有意义的事情，却总陷入无休止的纷争中。这样做不会给共和党带来任何利益，但却是在消费整个国家。

2.改革总会遭到既有利益集团的百般阻挠。在改革过程中，我们和某些卫生保健组织合作相当愉快，但当面临医药工业企业时，遭到了截然不同的待遇。他们反对任何的价格定价改革，不管这项改革是多么的公正和有道理的，因为这威胁到了他们现有的利润。商人以利益为导向无可厚非，但我们也要加强国民健康计划的使命感。

3.理想和现实的平衡。只有当我们找到国家和个人利益的平衡点，国家制度才得以发挥最大化。为推进ACA法案的实施，我们不得不一而再再而三的对国会妥协，以使法案获得最终通过。这意味着放弃部分无效法案和停止一些失败的项目。

以上经验或许是令人气馁的，但随着ACA法案的推行，我越来越相信我们的国家在面对重大的国家政策挑战时，有能力做出伟大的改变。最后，我想重复一下4年前当最高法院通过ACA法案时我说过的话：回顾过去的20年，我们的国家敢于改革和不屈不挠的精神支持支持着这个国家越变越好。正如美国医疗改革所呈现的那样：责任、信念、达成共识的能力使我们的国家变得强大。（转化医学网360zhyx.com）

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