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腾讯登录医生眼中的医改：百姓看病贵在哪儿？
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8月19日晚8时起，北京协和医院24小时开放挂号窗口，每晚8时开始挂第二天... |
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8月19日晚8时起，北京协和医院24小时开放挂号窗口，每晚8时开始挂第二天的号。从19日凌晨就有人开始排队，到晚8时前，挂号队伍已经在医院里排了四五百米。
医院表示，此举不仅方便患者，而且在一定程度上也可以打击号贩子。CFP供图
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<br/><strong>百姓眼中“看病贵”,医生认为贵在哪儿</strong><br/>
<br/><strong>讲述者：北京同仁医院泌尿外科主任医师 杨建林</strong><br/>
医改正在积跬步。其中，“看病贵”是当前百姓印象中的医疗沉疴之一。有媒体统计，2011年中国住院人均花费6632元，相当于农民一年的收入。
但在抱怨背后，你是否了解“看病贵”究竟贵在哪里？
在北京同仁医院泌尿外科主任医师杨建林眼中，“看病贵”主要不是贵在挂号和诊疗上，而是贵在手术耗材和进口药品上。
“普通病人的看病流程都差不多，基本上是挂号-诊疗-手术-买药等步骤。在这个过程中，挂号费不应该是导致看病贵的主要原因。”他告诉中国青年报记者，“挂号费再高，也不会高到让患者承担不起的程度。”
既然如此，为何有医院的专家号卖出“天价”?杨建林主任认为，有需求才有“黄牛”市场，而一部分患者没必要非得找专家看病。另外，一些医院试图以调高专家号，来避免医疗资源被浪费，在他看来也不是治本之策，反而抬升了“看病贵”.
杨建林主任告诉记者，医护人力成本也不高，手术耗材的成本却高，好一点的进口耗材价格更高。“我国的医疗设备和耗材使用不统一，各地医院采用的耗材都不一样。医保不能报销医疗设备和耗材费用，患者若自费负担，很容易导致一部分人无法承受。”
某三甲医院一位不愿透露姓名的心血管科医生，给中国青年报记者算了一笔账：一次心血管手术过程中，植入一个支架的费用是3万多一点，住院费一天是700元左右，检查化验费3000多元，药品约2000多元，医生诊疗费和手术费加起来不到2000元。基本上，整个医疗费用4万多元，其中，检查化验费、药品费占在5%以上，耗材费用占80%以上，医疗人力成本仅占不到整个医疗费用的4%.
“但这也分情况，不同的病，成本比例不一。做不做手术，成本构成也不一样。”这位心血管医生说。
在杨建林主任看来，药品也是造成“看病贵”的一方面，尤其在不需要做手术的诊疗中，它占了一个大头。“一些常用药、普通药--比如吡哌酸等是很经济实惠的，但在很多医院已经买不到了。”杨建林主任感觉，从2000年开始，药品开始越来越重包装、轻质量，过度包装背后是价格的翻番。
他认为，医院在对药商进行招标的时候，不能光看哪家药商的实力雄厚，规模宏大，利润丰厚，而应该让临床的医生参与招标。“因为他们知道患者需要用什么药，着重找那些既经济又实惠的药品。”他说，“这能大大降低高价格药品的购入，百姓用药的费用也就降低了。”
在杨建林看来，看病贵不贵，还在于医患间的认识与沟通。
“在我所接触的病人当中，抱怨‘看病贵’的人其实并不多。”他说，“因为在我们诊疗之前或是诊疗过程中，会对治疗的流程作一个基本介绍。看什么病，花什么钱，建议病人哪些检查必须做，哪些检查没有必要做……这些如果事先都能与病人讲清楚，给他们更充分的知情权、选择权，绝大多数人是能接受的。”
<br/><strong>药品“零差价”是破解“看病贵”的良方吗</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：北京同仁医院泌尿外科主任医师 杨建林</strong><br/>
某中药换包装后身价翻一番，一些常用药从出厂到医院售价猛涨20倍……频现的药品提成丑闻，在令老百姓慨叹“看病贵”的同时，也将现行公立医院实施的以药养医制度，推向改革的前台。
而新一轮医改的一大亮点，就是在公立医院中推行基本药物“零差价”制度。即不再让被医院加价的这15%,助推老百姓的看病负担。
目前，该制度已在山东、陕西、安徽等全国多个县（市、区）的基层医院试点，效果不错。据媒体公开报道，在一些基层医院，百姓拿药价普遍比大医院便宜了30%.
杨建林主任所在的北京同仁医院，也是试点医院之一。在他看来，药品“零差价”可以解决一部分“看病贵”问题，但无法从根本上解决问题。“因为医药费用高的主要因素，不在于末端的这15%,而在于药企和中间环节。”
据他介绍，药企的逐利特性和臃肿的中间环节，正在“逆向淘汰”一些经济实惠的药品，药品“零差价”与它相比是小头。“同一种药，牌子越来越多、包装越来越精，效果不一定好，几元一瓶的药已经很难找到了。”
据披露，之所以如此，是因为每种药品从研发、生产到上市，都要经历生产商、采购商和经销商等环节。在定价部门、招标部门、医院药事委员会面前，一家药企要在“同伴竞争”中脱颖而出，经常要以高额投入来“打通”这些环节。有的投入，甚至能占到药品出厂价的十几倍。而最终这些中间花销，肯定要由患者埋单。
在日益膨胀的投入面前，几元的“薄利药”自然难抵成本，“金贵药”甚嚣尘上。
“另外一个关键问题是，医生收入总体偏低，目前，其待遇很大程度上要靠这15%加价来补。你取消了医院加价，国家就要给予资金支持。”杨建林主任认为，否则，其他变相的加价还会涌现。
“据我所知，为了弥补收入不足，一些医院已经出现了挂号费上涨的问题。这说明单方面强调药品‘零差价’是不行的，没有财政扶持，难免‘按下葫芦浮起瓢’.”他说。
<br/><strong>“按病种付费”破了大处方，能保证“疗效好”吗</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：首都医科大学附属北京友谊医院核医学科主任医师 李春林</strong><br/>
去年8月1日起，“按病种付费”已悄然取代“按项目付费”,在北京6家医院开始了试点。这个旨在控制“大处方”、“过度医疗”的医保支付方式，被卫生部部长陈竺形象地比喻为给病人“吃套餐”.
“套餐”怎么吃？
通俗地讲，就是把108个常见病种“打包”,根据病人的年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，分成若干组，每组确定一个报销“上限”.同组的病人从入院到治好出院，治疗费用不能超过这个“上限”,否则由医院“埋单”.
“以前按项目收费，医生容易多做检查，从而助推了‘看病贵’.现在试点按单病种限价收费，在我们医院，对抑制‘大处方’是有效的。”李春林医生所在的友谊医院，正是试点医院之一。他告诉中国青年报记者，“但我国现在的医疗合理性比较差，这种情况下，若单一地搞单病种收费，有点超前。”
比如，既然定“上限”了，是否会牺牲患者的治疗效果？李春林医生所在的医院，为了“扬长避短”,采用的是DRG诊疗规范化路径管理，即把治疗一种病的标准化诊疗规范全部列出来，按标准化流程走，不能更改或省略，以保证每位病人“该做的检查、治疗项目，一个都不少”.但此举在他看来，又过于机械。
“像做汉堡包一样，两片面包中间，是先夹肉还是先夹生菜？顺序不能变。一旦变了，要在电脑上一一填写变了什么，为什么变，很繁琐，加重了医生的负担。”他的一位在北大人民医院的同行也表示，“更重要的是，看病不是这么机械化的，流程上写着第3天换药，但病人吸收很快，第2天就需要换药；流程上写着用1个注射器，结果用了两个注射器；再加上很多并发症是难以预测的，这样试图用一个框子来‘框住’花费，能适应千差万别的病人和千变万化的突发情况吗？”
此外，李春林认为，限价也不利于先进医疗技术的使用。“合理的医疗流程和机制，要用技术来承担，但设置上限后，费用不足以使用先进技术，这时医生就会采取保守治疗方案，对患者不利。”
他举例说，比如，肿瘤病人来了，医生首先要作科学判断，“搞清楚了再治”,但这需要一个检查过程。“如果按病种付费，医保只拨给医院1万元，在化验的过程中就花完了，那就只能直接手术。在没搞明白病情的前提下手术，是非常严重的问题。”
李春林认为，如果从解决“看病贵”的角度评价，按病种付费的确是一个办法，但“基本医疗只解决基本问题”.“就像在餐馆里吃饭，如果说目的就是吃饱，那么，服务、营养、环境等条件是保证不了的。”
权衡以上利弊，他认为目前按病种付费还不足以完全代替按项目付费。“如果要实施这一方案并根治’看病贵‘,第一步就是全面、高水平地落实医保。”
<br/><strong>病人“逃单”由医院科室分担不是长久之计</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：北京积水潭医院骨科住院医生 李毅（化名）</strong><br/>
“医生，快救救他！”“请先挂号付费。”仅想象这一幕，就会刺痛不少人的心。而在绝大多数公立医院实行“先付费，后看病”政策的今天，它很容易在一些医院上演，并成为公众指责“医德沦丧”的一个佐证。
北京积水潭医院骨科住院医生李毅告诉中国青年报记者，医院实行挂号-付费-诊疗-取药流程，其立足点，并非公众想象的那般“唯利是图”.
“走这一系列手续，首先是双方缔结医患合同的需要。合同成立了，意味着医生有责任对患者进行诊治，患者也有权利要求医生诊治。”他说，按流程走，医生和患者都会受到保护。“对病人而言，医生对病人的一切重要医疗行为：缝合、救治、手术，都要经过家属签字，不能‘乱实施’;对医生来说，如果没签字就诊治，治好了家属千恩万谢，一旦出了事，家属会因你擅自做主而‘秋后算账’.”
但李毅强调，这套流程并不那么机械，“面对重症病人，抢救是不能拖延的，这时医院是允许‘先诊疗、后付费’的。”
他向记者“交了个底”:“出于职业本能，医生对重症病人肯定会冲上去，医疗费用先替病人垫付，这时流程并不与它冲突。在我们医院，常有这类情况。”
他的一位同行举例告诉中国青年报记者，在他们医院，前段时间有一个20多岁的农村小伙子，打工受重伤后送来救治，情况非常严重，但没有劳动合同，没有医保。“在我们看来，那是一条鲜活的生命，他才20几岁，正是人生最美好的时候，谁也做不到眼睁睁地看着他去世。我们当时就对他进行了吸氧等基础护理，经抢救最后治愈了。但他实在付不起医疗费用，最后他的费用就由科室分担了。大概几万元的治疗费用，他自己只花了2000多。”
这样的事情不仅这一件，各家医院经常会有先欠着、事后补交的情况。但李毅医生也坦承，光靠科室经费负担“学雷锋”,不是长久之计。
“绝大多数病人都没问题，但确实有极少数危重病人会‘逃单’、‘拒单’.这笔钱没人掏，怎么办？”他告诉记者，这时，多数只能由医院的各个科室或个人负担。“但是，现行医疗制度是医院自负盈亏，国家的投入十分有限，所以，这样的情况不能太多，多了真的负担不起。”
他的同行也向记者坦承：“一年让我学一次雷锋，行。但如果医生值个夜班就垫1000块钱，每月几千元的基本工资，确实困难。从科室奖金、经费里扣，科室主任的脸色准不好看，医生出了力不落好，谁受得了？”
“你一辈子赶上一个穷人，垫了应该。但天天遇见这种情况，力不从心。”李毅说。
他建议，“国家要让老百姓都看得起病，还需要加大对医疗事业的投入，一方面争取人人都上医保，农民也要上医保；另一方面，改善医院自负盈亏的制度，国家供养医护工作者，从而保持医疗工作的公益性。”
“所谓‘先付费，后看病’不是加剧医患关系的因素，只要国家肯投入，可以对具体特困病人申请国家资助、基金救济，相信医患关系会有所缓和。”李毅说，“医生的工作就是治病救人，这个本职不会改变。”
<br/><strong>“三甲”医院该用来治疗，基层医院该用来养病</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：北京积水潭医院骨科住院医生 李毅（化名）</strong><br/>
“病人一有病，排队挂号、候诊、取药都排大长队，动辄就用一天工夫。等待的结果是，只见了医生5分钟，感觉自己没受到重视，怨声载道，这样的情况实在太多了。”北京积水潭骨科医生李毅，这样概括他眼中的“看病难”.
在他看来，“看病难”的直接原因是大多数患者生了病，习惯于盲目找大医院。“但事实上，有些病症不一定要看专家号，有的在县级医院--甚至社区医院，完全可以解决。”
医改专家早已提出，“看病难”现象说到底，是医疗资源配置不合理造成的。大医院有好医生、好设备，这在根本上决定了患者“宁愿协和蹲一天，不愿回县医院”.相应地，大医院的医疗资源被浪费，小医院的医疗资源却没用上。
但在李毅看来，原则上，“三甲”医院应该只负责治疗，不负责养病，养病更多应该是县级医院、社区医院的事。
“一所医院的医疗器械数量和专家人数是有限的，大家都等着专家看病，实质上是患者与患者间在争抢医疗资源，在抢医生。小病占去了专家的一大部分时间，他能留给真正需要的患者的时间，就被大大压缩了。”
李毅医生告诉中国青年报记者，医生们常说“不怕误诊，就怕漏诊”,这也是当前一些基层医院医生身上的“薄弱环节”.“误诊后果很严重，对于疾病的敏感性，基层医生是不够的，而且在诊断无把握的情况下，盲目治疗也是问题所在。”
但在基层医院养病，对患者却是个不错的选择。
“基层医院和大医院相比，床位费便宜，一些药品价格也低。”他说。卫生部公布的《2011年我国卫生事业发展统计公报》显示，基层医院的门诊病人次均医药费用是81.5元，住院病人人均医药费用是2315.1元，住院病人日均医药费用是228.1元；二级医院的这三项费用分别是147.6元、4564.2元、489.0元；三级医院则是231.8元、10935.9元、912.0元。
此外，基层医院也可以发挥中医药方面的优势，副作用小、降成本效果好。在基本社区医疗服务中，采用中药、针灸、火罐、刮痧等手段来处理康复问题，往往“物美价廉”.
我国医改“十二五”规划中提出，争取到2015年，实现“大病不出县”.
怎么做到这一点？
李毅医生认为，这必须提高基层医护人员的专业水平。“只有专业水平能满足病人的需要时，才会有更多患者到社区医院、县级医院就诊。其次，政府要加大投入力度，提高基层医生的待遇。待遇是引进人才的重要保障，人才是提高医疗水平的重要前提。”
而基层医院要吸引人才，必须加大投入，提高“赤脚医生”的待遇。李毅举例说：“我所在的医院，属于北京市很不错的医院，我的收入也就是4000元左右，经济压力已经很大了”。说到基层医院的医生，收入在一两千元左右，解决家庭生活也许都成问题。
“在这样的条件下，是不可能要求医护人员提高从业素养、护卫职业精神的。”他说。
<br/><strong> 医生“多点执业”,很多条件不成熟</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：复旦大学附属中山医院副院长 朱同玉</strong><br/>
大医院路途遥远、挂号难，患者却越来越多；有的小医院“近在咫尺”,患者却很少。为什么？
“说白了，患者就是冲着好医生、好的医疗条件去的。对医院而言，好的医疗人才是无价之宝。”复旦大学附属中山医院副院长朱同玉告诉中国青年报记者。
而现阶段，让一名好医生“固定”在某家医院，在朱同玉副院长来看，不仅苦了患者，也让医生在负荷增加的同时，收入却不能和工作量成正比。允许医生“多点执业”,被很多医改专家看做是缓解上述矛盾的一个可行方案。
“医生‘多点执业’是一个趋势，我赞成。但坦率地讲，现阶段实现‘多点执业’的很多条件都不成熟，很多配套制度没有完善起来，风险很大，可行性并不强。”他坦承。
所谓“多点执业”,是让大医生、好医生在一定程度上，可以到县级医院甚至社区医院里定期坐诊。按照设想，此举既能让老百姓节省路费，在家门口看上病，也能提高好医生的收入，缓解医疗资源配置不均的现状。
但在医生群体眼里，“多点执业”现实吗？
朱院长告诉中国青年报记者，至少在他们医院，目前还没有医生尝试“多点执业”.“个别去其他医院做手术的情况，也仅仅限于朋友邀请，正式开始‘多点执业’的相关条件还在探索中。”他说。
在他看来，相关条件至少包括：执业医生的工资怎么算？是否要在这个医院注册？社保怎么办？人事编制到底属于哪里？“现在都还没有完善的制度，来作说明。”
“此外，单位领导怕耽误本职工作，发生医疗事故如何分担责任等一系列问题，都亟待解决。”朱同玉副院长说，“其中，最大的困难是人事编制问题，它决定了社保的办理，医生的待遇等，并且能针对一旦出现的医疗事故，作出正确的责任分担。”
此外，县级、社区医院的设备是否合适，也是朱院长担心的难题。他说：“很多大型手术是需要高级的医疗平台和设备的，这样的设备只有大医院有，社区医院、县级医院的设备缺陷，在一定程度上会影响治疗结果，甚至导致医生‘下去了’也无法开展工作。”
在朱同玉副院长看来，真正的“多点执业”范围应该更广，不仅是允许医生下到县级、社区医院中，还可以跨城市、跨大小医院。“医生以后应该成为一个‘自由人’,像律师一样开展工作。”
而要实现这些，必须在医生编制方面建立相应的制度，人力资源和社会保障部门需要有相应的配套机制。“在这些条件成熟的前提下，‘多点执业’才得以真正开展。”他总结道。
对于如何缓解医疗资源分配不合理的问题，医改专家一直在探讨。在朱院长看来，虽然“多点执业”可以缓解这种现象，但治标不治本，要想真正解决问题，还有待“健康守门人”--家庭医生制度在国家层面建立。
<br/><strong> 想“预约就医”省时间，家庭医生制是基础</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：复旦大学附属中山医院副院长 朱同玉</strong><br/>
由医疗资源分布不均导致的“看病难”,困扰着很多患者，短期内又难以扭转。而在欧美国家，由于实行预约就诊制，患者除非急诊，否则预约之后才能来医院找医生。在预约时段内，医生“如约守候”,为你提供专属服务。
此举一可保证患者的时间不被无谓的等待“耗掉”,二能让医生提前对你的病例“做功课”,保证治疗效果，被一些人视作我国医改可供借鉴的方向。
但在复旦大学附属中山医院朱同玉副院长看来，欧美国家能够实行预约就医制的前提，是完善的家庭医生制，“而当前，我国缺乏这个配套制度的支撑。”
他举例告诉中国青年报记者，在欧美国家，患者在非急诊病症下，一般会先打电话给家庭医生的诊所或医院，直接预约家庭医生。过了这道“滤网”之后，需要预约专科医生的患者数，已大为下降。
“家庭医生是全科医生，常见病、多发病甚至妇产科和小儿科，都属于他们的服务范围。如果家庭医生认为有必要，才会建议病人‘转诊’到专科医院，并出具转诊单。”朱同玉副院长说，“病人取得转诊单之后，一般才能给专科医院打电话预约就诊。”
而在我国绝大多数地方，还没有家庭医生这道“健康守门人”,朱同玉副院长认为，这样一来，如欧美医院般的预约制，只能带来“更长时间的等待”,老百姓承受不起。
“我去过英国的医院，他们一个B超就要预约出3个月的时间。英国人一般有自己的家庭医生，很多病症不用去专科医院，需要的话，也能承受长时间等待而不出问题。但我们国家的健康保障服务还没有达到这个标准，几个月的等待，显然是病人无法承受的。”他说。
此外，预约就医制还须严格守时、守约。朱同玉副院长认为，这在现阶段对医患双方未必是好事，也未必能做到。
“在欧美，如果病人想改变就诊时间，一般要提前24小时打电话变更或取消，否则仍需按标准支付医生费用。”他说，“在国内好医生资源紧张的背景下，病人如果没如约前来，浪费的不仅是他的钱，更是医生给别人看病的机会。”他记得就有医生质疑说：“病人约了不来，我等还是不等？我一天本来能看50个病人，结果只约了30个，那富余的时间不是白瞎了？”
朱同玉副院长认为，“求木之长者，必固其根本”,预约制要建立在家庭医生制之上。“没有这道‘滤网’,就算实行了，也是僧多粥少，恐怕会伴生变相的‘黄牛号’,甚至不及现在的排队挂号公平。”
据媒体公开报道，家庭医生制已在上海等地率先试点，效果不错。朱同玉副院长提示，要确保这一“健康守门人”制度的持续发展，确保家庭医生的待遇是关键。
“提高家庭医生待遇，并不是要求政府一味多拨款，而是要建立市场机制。据我了解，英国年均90%的处方药，是家庭医生开的，他们的收入非常高。如果我们的医保制度作一些改革--比如某个社区一年的医疗保险费用是1000万元，这个钱要靠家庭医生的服务去争取，谁经常做家访、谁能经常为病人提供好的医疗服务，谁的收入自然就高。通过服务的数量和质量决定家庭医生的收入，就能形成一种良性循环。”
<br/><strong>医患关系差，可能引导医生治病盯住“短平快”</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：北京大学人民医院胸外科副主任医生 刘彦国</strong><br/>
“医患关系紧张，最终受伤的是病人。因为它可能引导一些医生有意无意地‘躲避’危重病人，倾向于很保守的治疗，并且看病盯住‘短平快’.有时，可能会让治病成了‘但求无过’的表面工程、短期工程。”刘彦国医生这样概括他眼中医患对立的“毒果”.
刘彦国医生告诉记者，医患关系不好，首先会引导一些医生“挑病人”.“当手里同时有几十个病人的住院条时，那些危重的、年纪大的、身体不好的、并发症多的、手术难度高的病人，就可能被‘婉言相拒’.”
他表示，在一些专科医院，这种现象相对更明显，由于其本身的辅助科室不好，更倾向于接收简单的病人。“所谓‘简单’,就是手术好做的、偏早期的、病变比较小的、年龄比较轻的、身体底子好的。这样，病人能很快出院，家属高兴，医生也没有被骂、被打的危险。医患双方‘皆大欢喜’,问题是被‘挑出去’的病人怎么办？”
让治疗变得小心翼翼，是刘彦国医生眼中的第二个“毒果”.因为“医生常常会把医疗的风险性搁在第一位，而将疗效搁在第二位，这不正常”.
他举例告诉记者，在给肺癌病人做化疗时，如果严格按体表面积算，某种药用到150毫克，疗效是非常确切的，但150毫克显然提高了严重毒副作用的风险系数。“这时，医生会怎么选？如果医患双方很好沟通，对于毒副作用彼此有‘共担’意识，那么，肯定要首先保证疗效；但如果遇到比较‘矫情’、难以沟通的家属，很多医生会以‘不出事’为首要原则，把剂量适当降下来些。”在刘彦国医生看来，医疗的首要目的应该是疗效，“为了所谓的‘安全’而减少剂量，对病人是好是坏？难说。”
保守不止体现在用药上，刘彦国认为，它甚至让医生对病人说话，都越来越像“外交辞令”.
“比如放在10年前，当你肺里有个小结节时，如果有90%的把握是良性的，医生会告诉你‘没事，记得3个月后再做个CT,观察一下就行’.这对病人是极大的宽慰。”但在医患关系紧张时，越来越多的医生不再用这种“担风险”的说法了，他们会考虑到哪怕1%的可能性，把一切小概率事件都说给你听，以免被“算后账”.
“当你检查了一大通，医生还只用‘可能是……也可能是……’的句式时，病人会怎么想？其实，医生比病人更怕‘误诊’,为了不惹麻烦，只有用排除法‘买安心’.”
然而，刘彦国医生眼中最大的医患对立“毒果”,恐怕是治病在一些医生那里，正在变成面子工程、短期工程。
“拿我们常做的肺癌手术举例吧。医生在给一个肿瘤病人做手术时，如果肿瘤与周围结构‘粘’得比较紧，一个职业精神比较强的医生，会非常仔细地剥离肿瘤，一定要把它切除干净。但代价是手术时间长、创伤面大，而且会增加术中大出血和术后迟发出血的风险。这时，如果病人家属不好说话，对这些副作用和风险性全然不理解、不接受，有的医生宁愿安安全全地把肿瘤剔除下来，手术时间短，病人创伤面小，术后恢复还快，病人和家属都能高高兴兴地回家。”但是，后者可能过3个月肿瘤就复发了，而前者，也许3年都不会复发。
“3个月还是3年，对病人性命攸关。当治疗被迫成为面子工程、短期工程时，谁之过？谁受害？”刘彦国忧心忡忡地反问。
<br/><strong>舆论环境苛刻加剧医生流失</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：天津某三甲医院住院医生 钱江（化名）</strong><br/>
“学医，你后悔么？民生多艰，医患积愤，当善良一点又一点因冷漠和怀疑消退，当生命一次又一次受暴力和野蛮的威胁，你还有什么坚持下去的理由？”这是一位医生目睹频发的“伤医”事件后，在自己的微博上抒发的慨叹。
频发的“伤医”案不仅令一些医生心寒，也导致不少医学生不愿从医。一项媒体调查显示，八成医生表示不愿让后代从医，未来的优秀医生可能正在“流失”.
在天津某三甲医院的年轻医生钱江看来，职业“悲观情绪”在他身边的同事和实习学生中，“比例非常高”.“甚至有因为失望、担忧而不再从医的。”
谈起当下的医患关系，钱江认为，医患关系紧张不是单方面的原因。“我承认，确实有一部分医生的工作态度和方法有问题，但多数医生主要是因为工作负荷量太大。”
钱医生告诉中国青年报记者：“其实，全国大多数医生的工作强度基本上是一样的。每天的工作量巨大，从上午7点半上班开始，到干完活，一般很少有准点下班的时候，很多情况还需要加班。如果碰上值夜班，24小时上班则是常事。作为一名医生，没有一个完整的周末恐怕是所有从医者最无奈的。在这样高负荷的工作状态下，医生对自己的每项工作还必须细致、细致再细致，因此，医生的健康问题已经成为一个不容忽视的群体问题，很多临床医生基本上处于亚健康状态。医生需要被理解。”
在钱江看来，另一个造成医患关系紧张的重要因素，是老百姓对医生的收入存在误解。
“医生这一行，对专业素质的要求非常高，并且所需的学历越来越高。”他告诉记者，他身边的本科生毕业基本上找不到工作，多数医院都要求有硕士、博士学历，尤其是三甲医院。从医学院毕业到真正开始工作，即独立值班、管病人，都在三十一二岁以后。
“在天津，我刚工作的工资也就是2000元左右，高收入的医生，差不多都是45岁以上的年龄了。”他说，“比较而言，其他行业可能本科毕业就能去工作，干到30几岁，或许已经是中层，收入可观，至少养家糊口的压力不如从医者大。医生的投入和产出，在很大程度上不成正比。这也是我和我身边的同事，不愿让自己的后代从医的原因之一。”
钱江告诉记者，他认为医生的流失现在还显现不出来，但10年后，恐怕医护行业的人才流失“会让人震惊”.“那时就不是看病难、看病贵的问题了，是没有人看病了，花多少钱也没有医生看病了。”他非常担忧地说。
据硕士毕业刚满4年的钱江观察，现在很多院校的医疗专业，已经出现了“高考招生招不满，即使勉强招满，也没有特别优质生源”的局面。
“加上现在的医疗环境，刚毕业的医学生严重缺乏适当的临床锻炼，医院和上级大夫无法放手让年轻医生进行从理论知识到实践技能的转变，从业时间自然要‘延后’,这样的结果无疑又造成了一个恶性循环的医疗环境；当有经验的老医生逐渐退休，年轻医生又接不上时，就可能造成医疗技术和优秀人才断层。”
要解决医护人才流失问题，钱江认为，国家加大投入是首要的。“公立医院既然有个‘公’字，就应该具有公益性质，由国家出面扶持，而不是自己去追逐利润。现在，国家对医疗方面的投入偏低，医院为了自身的生存和发展，不得不‘以药养医’.”
他认为，只有医生的待遇与其劳动价值相匹配以后，医生才会愿意付出更多时间和精力来悉心对待患者。
“舆论环境也很重要。现在很多人质疑医生、为难医生，一大原因是公众不了解这个行业，而个别媒体的‘挑动’、‘渲染’,又造成医生形象下降。”他说。
“我觉得医患关系整体上是好的。在最容易‘医患冲突’的急诊室，我遇到的绝大多数人都明辨是非。其实到了医院，病人对医生的尊重与依赖是很明显的。个别不通情理的人肯定有，但各行各业都会遇到这样的人，几率差不多。只是医患矛盾被渲染得多了，让人特别注意了其中‘冲突’的一面。”
<br/>来源：中国青年报
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8月19日晚8时起，北京协和医院24小时开放挂号窗口，每晚8时开始挂第二天的号。从19日凌晨就有人开始排队，到晚8时前，挂号队伍已经在医院里排了四五百米。
医院表示，此举不仅方便患者，而且在一定程度上也可以打击号贩子。CFP供图
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<br/><strong>百姓眼中“看病贵”,医生认为贵在哪儿</strong><br/>
<br/><strong>讲述者：北京同仁医院泌尿外科主任医师 杨建林</strong><br/>
医改正在积跬步。其中，“看病贵”是当前百姓印象中的医疗沉疴之一。有媒体统计，2011年中国住院人均花费6632元，相当于农民一年的收入。
但在抱怨背后，你是否了解“看病贵”究竟贵在哪里？
在北京同仁医院泌尿外科主任医师杨建林眼中，“看病贵”主要不是贵在挂号和诊疗上，而是贵在手术耗材和进口药品上。
“普通病人的看病流程都差不多，基本上是挂号-诊疗-手术-买药等步骤。在这个过程中，挂号费不应该是导致看病贵的主要原因。”他告诉中国青年报记者，“挂号费再高，也不会高到让患者承担不起的程度。”
既然如此，为何有医院的专家号卖出“天价”?杨建林主任认为，有需求才有“黄牛”市场，而一部分患者没必要非得找专家看病。另外，一些医院试图以调高专家号，来避免医疗资源被浪费，在他看来也不是治本之策，反而抬升了“看病贵”.
杨建林主任告诉记者，医护人力成本也不高，手术耗材的成本却高，好一点的进口耗材价格更高。“我国的医疗设备和耗材使用不统一，各地医院采用的耗材都不一样。医保不能报销医疗设备和耗材费用，患者若自费负担，很容易导致一部分人无法承受。”
某三甲医院一位不愿透露姓名的心血管科医生，给中国青年报记者算了一笔账：一次心血管手术过程中，植入一个支架的费用是3万多一点，住院费一天是700元左右，检查化验费3000多元，药品约2000多元，医生诊疗费和手术费加起来不到2000元。基本上，整个医疗费用4万多元，其中，检查化验费、药品费占在5%以上，耗材费用占80%以上，医疗人力成本仅占不到整个医疗费用的4%.
“但这也分情况，不同的病，成本比例不一。做不做手术，成本构成也不一样。”这位心血管医生说。
在杨建林主任看来，药品也是造成“看病贵”的一方面，尤其在不需要做手术的诊疗中，它占了一个大头。“一些常用药、普通药--比如吡哌酸等是很经济实惠的，但在很多医院已经买不到了。”杨建林主任感觉，从2000年开始，药品开始越来越重包装、轻质量，过度包装背后是价格的翻番。
他认为，医院在对药商进行招标的时候，不能光看哪家药商的实力雄厚，规模宏大，利润丰厚，而应该让临床的医生参与招标。“因为他们知道患者需要用什么药，着重找那些既经济又实惠的药品。”他说，“这能大大降低高价格药品的购入，百姓用药的费用也就降低了。”
在杨建林看来，看病贵不贵，还在于医患间的认识与沟通。
“在我所接触的病人当中，抱怨‘看病贵’的人其实并不多。”他说，“因为在我们诊疗之前或是诊疗过程中，会对治疗的流程作一个基本介绍。看什么病，花什么钱，建议病人哪些检查必须做，哪些检查没有必要做……这些如果事先都能与病人讲清楚，给他们更充分的知情权、选择权，绝大多数人是能接受的。”
<br/><strong>药品“零差价”是破解“看病贵”的良方吗</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：北京同仁医院泌尿外科主任医师 杨建林</strong><br/>
某中药换包装后身价翻一番，一些常用药从出厂到医院售价猛涨20倍……频现的药品提成丑闻，在令老百姓慨叹“看病贵”的同时，也将现行公立医院实施的以药养医制度，推向改革的前台。
而新一轮医改的一大亮点，就是在公立医院中推行基本药物“零差价”制度。即不再让被医院加价的这15%,助推老百姓的看病负担。
目前，该制度已在山东、陕西、安徽等全国多个县（市、区）的基层医院试点，效果不错。据媒体公开报道，在一些基层医院，百姓拿药价普遍比大医院便宜了30%.
杨建林主任所在的北京同仁医院，也是试点医院之一。在他看来，药品“零差价”可以解决一部分“看病贵”问题，但无法从根本上解决问题。“因为医药费用高的主要因素，不在于末端的这15%,而在于药企和中间环节。”
据他介绍，药企的逐利特性和臃肿的中间环节，正在“逆向淘汰”一些经济实惠的药品，药品“零差价”与它相比是小头。“同一种药，牌子越来越多、包装越来越精，效果不一定好，几元一瓶的药已经很难找到了。”
据披露，之所以如此，是因为每种药品从研发、生产到上市，都要经历生产商、采购商和经销商等环节。在定价部门、招标部门、医院药事委员会面前，一家药企要在“同伴竞争”中脱颖而出，经常要以高额投入来“打通”这些环节。有的投入，甚至能占到药品出厂价的十几倍。而最终这些中间花销，肯定要由患者埋单。
在日益膨胀的投入面前，几元的“薄利药”自然难抵成本，“金贵药”甚嚣尘上。
“另外一个关键问题是，医生收入总体偏低，目前，其待遇很大程度上要靠这15%加价来补。你取消了医院加价，国家就要给予资金支持。”杨建林主任认为，否则，其他变相的加价还会涌现。
“据我所知，为了弥补收入不足，一些医院已经出现了挂号费上涨的问题。这说明单方面强调药品‘零差价’是不行的，没有财政扶持，难免‘按下葫芦浮起瓢’.”他说。
<br/><strong>“按病种付费”破了大处方，能保证“疗效好”吗</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：首都医科大学附属北京友谊医院核医学科主任医师 李春林</strong><br/>
去年8月1日起，“按病种付费”已悄然取代“按项目付费”,在北京6家医院开始了试点。这个旨在控制“大处方”、“过度医疗”的医保支付方式，被卫生部部长陈竺形象地比喻为给病人“吃套餐”.
“套餐”怎么吃？
通俗地讲，就是把108个常见病种“打包”,根据病人的年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，分成若干组，每组确定一个报销“上限”.同组的病人从入院到治好出院，治疗费用不能超过这个“上限”,否则由医院“埋单”.
“以前按项目收费，医生容易多做检查，从而助推了‘看病贵’.现在试点按单病种限价收费，在我们医院，对抑制‘大处方’是有效的。”李春林医生所在的友谊医院，正是试点医院之一。他告诉中国青年报记者，“但我国现在的医疗合理性比较差，这种情况下，若单一地搞单病种收费，有点超前。”
比如，既然定“上限”了，是否会牺牲患者的治疗效果？李春林医生所在的医院，为了“扬长避短”,采用的是DRG诊疗规范化路径管理，即把治疗一种病的标准化诊疗规范全部列出来，按标准化流程走，不能更改或省略，以保证每位病人“该做的检查、治疗项目，一个都不少”.但此举在他看来，又过于机械。
“像做汉堡包一样，两片面包中间，是先夹肉还是先夹生菜？顺序不能变。一旦变了，要在电脑上一一填写变了什么，为什么变，很繁琐，加重了医生的负担。”他的一位在北大人民医院的同行也表示，“更重要的是，看病不是这么机械化的，流程上写着第3天换药，但病人吸收很快，第2天就需要换药；流程上写着用1个注射器，结果用了两个注射器；再加上很多并发症是难以预测的，这样试图用一个框子来‘框住’花费，能适应千差万别的病人和千变万化的突发情况吗？”
此外，李春林认为，限价也不利于先进医疗技术的使用。“合理的医疗流程和机制，要用技术来承担，但设置上限后，费用不足以使用先进技术，这时医生就会采取保守治疗方案，对患者不利。”
他举例说，比如，肿瘤病人来了，医生首先要作科学判断，“搞清楚了再治”,但这需要一个检查过程。“如果按病种付费，医保只拨给医院1万元，在化验的过程中就花完了，那就只能直接手术。在没搞明白病情的前提下手术，是非常严重的问题。”
李春林认为，如果从解决“看病贵”的角度评价，按病种付费的确是一个办法，但“基本医疗只解决基本问题”.“就像在餐馆里吃饭，如果说目的就是吃饱，那么，服务、营养、环境等条件是保证不了的。”
权衡以上利弊，他认为目前按病种付费还不足以完全代替按项目付费。“如果要实施这一方案并根治’看病贵‘,第一步就是全面、高水平地落实医保。”
<br/><strong>病人“逃单”由医院科室分担不是长久之计</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：北京积水潭医院骨科住院医生 李毅（化名）</strong><br/>
“医生，快救救他！”“请先挂号付费。”仅想象这一幕，就会刺痛不少人的心。而在绝大多数公立医院实行“先付费，后看病”政策的今天，它很容易在一些医院上演，并成为公众指责“医德沦丧”的一个佐证。
北京积水潭医院骨科住院医生李毅告诉中国青年报记者，医院实行挂号-付费-诊疗-取药流程，其立足点，并非公众想象的那般“唯利是图”.
“走这一系列手续，首先是双方缔结医患合同的需要。合同成立了，意味着医生有责任对患者进行诊治，患者也有权利要求医生诊治。”他说，按流程走，医生和患者都会受到保护。“对病人而言，医生对病人的一切重要医疗行为：缝合、救治、手术，都要经过家属签字，不能‘乱实施’;对医生来说，如果没签字就诊治，治好了家属千恩万谢，一旦出了事，家属会因你擅自做主而‘秋后算账’.”
但李毅强调，这套流程并不那么机械，“面对重症病人，抢救是不能拖延的，这时医院是允许‘先诊疗、后付费’的。”
他向记者“交了个底”:“出于职业本能，医生对重症病人肯定会冲上去，医疗费用先替病人垫付，这时流程并不与它冲突。在我们医院，常有这类情况。”
他的一位同行举例告诉中国青年报记者，在他们医院，前段时间有一个20多岁的农村小伙子，打工受重伤后送来救治，情况非常严重，但没有劳动合同，没有医保。“在我们看来，那是一条鲜活的生命，他才20几岁，正是人生最美好的时候，谁也做不到眼睁睁地看着他去世。我们当时就对他进行了吸氧等基础护理，经抢救最后治愈了。但他实在付不起医疗费用，最后他的费用就由科室分担了。大概几万元的治疗费用，他自己只花了2000多。”
这样的事情不仅这一件，各家医院经常会有先欠着、事后补交的情况。但李毅医生也坦承，光靠科室经费负担“学雷锋”,不是长久之计。
“绝大多数病人都没问题，但确实有极少数危重病人会‘逃单’、‘拒单’.这笔钱没人掏，怎么办？”他告诉记者，这时，多数只能由医院的各个科室或个人负担。“但是，现行医疗制度是医院自负盈亏，国家的投入十分有限，所以，这样的情况不能太多，多了真的负担不起。”
他的同行也向记者坦承：“一年让我学一次雷锋，行。但如果医生值个夜班就垫1000块钱，每月几千元的基本工资，确实困难。从科室奖金、经费里扣，科室主任的脸色准不好看，医生出了力不落好，谁受得了？”
“你一辈子赶上一个穷人，垫了应该。但天天遇见这种情况，力不从心。”李毅说。
他建议，“国家要让老百姓都看得起病，还需要加大对医疗事业的投入，一方面争取人人都上医保，农民也要上医保；另一方面，改善医院自负盈亏的制度，国家供养医护工作者，从而保持医疗工作的公益性。”
“所谓‘先付费，后看病’不是加剧医患关系的因素，只要国家肯投入，可以对具体特困病人申请国家资助、基金救济，相信医患关系会有所缓和。”李毅说，“医生的工作就是治病救人，这个本职不会改变。”
<br/><strong>“三甲”医院该用来治疗，基层医院该用来养病</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：北京积水潭医院骨科住院医生 李毅（化名）</strong><br/>
“病人一有病，排队挂号、候诊、取药都排大长队，动辄就用一天工夫。等待的结果是，只见了医生5分钟，感觉自己没受到重视，怨声载道，这样的情况实在太多了。”北京积水潭骨科医生李毅，这样概括他眼中的“看病难”.
在他看来，“看病难”的直接原因是大多数患者生了病，习惯于盲目找大医院。“但事实上，有些病症不一定要看专家号，有的在县级医院--甚至社区医院，完全可以解决。”
医改专家早已提出，“看病难”现象说到底，是医疗资源配置不合理造成的。大医院有好医生、好设备，这在根本上决定了患者“宁愿协和蹲一天，不愿回县医院”.相应地，大医院的医疗资源被浪费，小医院的医疗资源却没用上。
但在李毅看来，原则上，“三甲”医院应该只负责治疗，不负责养病，养病更多应该是县级医院、社区医院的事。
“一所医院的医疗器械数量和专家人数是有限的，大家都等着专家看病，实质上是患者与患者间在争抢医疗资源，在抢医生。小病占去了专家的一大部分时间，他能留给真正需要的患者的时间，就被大大压缩了。”
李毅医生告诉中国青年报记者，医生们常说“不怕误诊，就怕漏诊”,这也是当前一些基层医院医生身上的“薄弱环节”.“误诊后果很严重，对于疾病的敏感性，基层医生是不够的，而且在诊断无把握的情况下，盲目治疗也是问题所在。”
但在基层医院养病，对患者却是个不错的选择。
“基层医院和大医院相比，床位费便宜，一些药品价格也低。”他说。卫生部公布的《2011年我国卫生事业发展统计公报》显示，基层医院的门诊病人次均医药费用是81.5元，住院病人人均医药费用是2315.1元，住院病人日均医药费用是228.1元；二级医院的这三项费用分别是147.6元、4564.2元、489.0元；三级医院则是231.8元、10935.9元、912.0元。
此外，基层医院也可以发挥中医药方面的优势，副作用小、降成本效果好。在基本社区医疗服务中，采用中药、针灸、火罐、刮痧等手段来处理康复问题，往往“物美价廉”.
我国医改“十二五”规划中提出，争取到2015年，实现“大病不出县”.
怎么做到这一点？
李毅医生认为，这必须提高基层医护人员的专业水平。“只有专业水平能满足病人的需要时，才会有更多患者到社区医院、县级医院就诊。其次，政府要加大投入力度，提高基层医生的待遇。待遇是引进人才的重要保障，人才是提高医疗水平的重要前提。”
而基层医院要吸引人才，必须加大投入，提高“赤脚医生”的待遇。李毅举例说：“我所在的医院，属于北京市很不错的医院，我的收入也就是4000元左右，经济压力已经很大了”。说到基层医院的医生，收入在一两千元左右，解决家庭生活也许都成问题。
“在这样的条件下，是不可能要求医护人员提高从业素养、护卫职业精神的。”他说。
<br/><strong> 医生“多点执业”,很多条件不成熟</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：复旦大学附属中山医院副院长 朱同玉</strong><br/>
大医院路途遥远、挂号难，患者却越来越多；有的小医院“近在咫尺”,患者却很少。为什么？
“说白了，患者就是冲着好医生、好的医疗条件去的。对医院而言，好的医疗人才是无价之宝。”复旦大学附属中山医院副院长朱同玉告诉中国青年报记者。
而现阶段，让一名好医生“固定”在某家医院，在朱同玉副院长来看，不仅苦了患者，也让医生在负荷增加的同时，收入却不能和工作量成正比。允许医生“多点执业”,被很多医改专家看做是缓解上述矛盾的一个可行方案。
“医生‘多点执业’是一个趋势，我赞成。但坦率地讲，现阶段实现‘多点执业’的很多条件都不成熟，很多配套制度没有完善起来，风险很大，可行性并不强。”他坦承。
所谓“多点执业”,是让大医生、好医生在一定程度上，可以到县级医院甚至社区医院里定期坐诊。按照设想，此举既能让老百姓节省路费，在家门口看上病，也能提高好医生的收入，缓解医疗资源配置不均的现状。
但在医生群体眼里，“多点执业”现实吗？
朱院长告诉中国青年报记者，至少在他们医院，目前还没有医生尝试“多点执业”.“个别去其他医院做手术的情况，也仅仅限于朋友邀请，正式开始‘多点执业’的相关条件还在探索中。”他说。
在他看来，相关条件至少包括：执业医生的工资怎么算？是否要在这个医院注册？社保怎么办？人事编制到底属于哪里？“现在都还没有完善的制度，来作说明。”
“此外，单位领导怕耽误本职工作，发生医疗事故如何分担责任等一系列问题，都亟待解决。”朱同玉副院长说，“其中，最大的困难是人事编制问题，它决定了社保的办理，医生的待遇等，并且能针对一旦出现的医疗事故，作出正确的责任分担。”
此外，县级、社区医院的设备是否合适，也是朱院长担心的难题。他说：“很多大型手术是需要高级的医疗平台和设备的，这样的设备只有大医院有，社区医院、县级医院的设备缺陷，在一定程度上会影响治疗结果，甚至导致医生‘下去了’也无法开展工作。”
在朱同玉副院长看来，真正的“多点执业”范围应该更广，不仅是允许医生下到县级、社区医院中，还可以跨城市、跨大小医院。“医生以后应该成为一个‘自由人’,像律师一样开展工作。”
而要实现这些，必须在医生编制方面建立相应的制度，人力资源和社会保障部门需要有相应的配套机制。“在这些条件成熟的前提下，‘多点执业’才得以真正开展。”他总结道。
对于如何缓解医疗资源分配不合理的问题，医改专家一直在探讨。在朱院长看来，虽然“多点执业”可以缓解这种现象，但治标不治本，要想真正解决问题，还有待“健康守门人”--家庭医生制度在国家层面建立。
<br/><strong> 想“预约就医”省时间，家庭医生制是基础</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：复旦大学附属中山医院副院长 朱同玉</strong><br/>
由医疗资源分布不均导致的“看病难”,困扰着很多患者，短期内又难以扭转。而在欧美国家，由于实行预约就诊制，患者除非急诊，否则预约之后才能来医院找医生。在预约时段内，医生“如约守候”,为你提供专属服务。
此举一可保证患者的时间不被无谓的等待“耗掉”,二能让医生提前对你的病例“做功课”,保证治疗效果，被一些人视作我国医改可供借鉴的方向。
但在复旦大学附属中山医院朱同玉副院长看来，欧美国家能够实行预约就医制的前提，是完善的家庭医生制，“而当前，我国缺乏这个配套制度的支撑。”
他举例告诉中国青年报记者，在欧美国家，患者在非急诊病症下，一般会先打电话给家庭医生的诊所或医院，直接预约家庭医生。过了这道“滤网”之后，需要预约专科医生的患者数，已大为下降。
“家庭医生是全科医生，常见病、多发病甚至妇产科和小儿科，都属于他们的服务范围。如果家庭医生认为有必要，才会建议病人‘转诊’到专科医院，并出具转诊单。”朱同玉副院长说，“病人取得转诊单之后，一般才能给专科医院打电话预约就诊。”
而在我国绝大多数地方，还没有家庭医生这道“健康守门人”,朱同玉副院长认为，这样一来，如欧美医院般的预约制，只能带来“更长时间的等待”,老百姓承受不起。
“我去过英国的医院，他们一个B超就要预约出3个月的时间。英国人一般有自己的家庭医生，很多病症不用去专科医院，需要的话，也能承受长时间等待而不出问题。但我们国家的健康保障服务还没有达到这个标准，几个月的等待，显然是病人无法承受的。”他说。
此外，预约就医制还须严格守时、守约。朱同玉副院长认为，这在现阶段对医患双方未必是好事，也未必能做到。
“在欧美，如果病人想改变就诊时间，一般要提前24小时打电话变更或取消，否则仍需按标准支付医生费用。”他说，“在国内好医生资源紧张的背景下，病人如果没如约前来，浪费的不仅是他的钱，更是医生给别人看病的机会。”他记得就有医生质疑说：“病人约了不来，我等还是不等？我一天本来能看50个病人，结果只约了30个，那富余的时间不是白瞎了？”
朱同玉副院长认为，“求木之长者，必固其根本”,预约制要建立在家庭医生制之上。“没有这道‘滤网’,就算实行了，也是僧多粥少，恐怕会伴生变相的‘黄牛号’,甚至不及现在的排队挂号公平。”
据媒体公开报道，家庭医生制已在上海等地率先试点，效果不错。朱同玉副院长提示，要确保这一“健康守门人”制度的持续发展，确保家庭医生的待遇是关键。
“提高家庭医生待遇，并不是要求政府一味多拨款，而是要建立市场机制。据我了解，英国年均90%的处方药，是家庭医生开的，他们的收入非常高。如果我们的医保制度作一些改革--比如某个社区一年的医疗保险费用是1000万元，这个钱要靠家庭医生的服务去争取，谁经常做家访、谁能经常为病人提供好的医疗服务，谁的收入自然就高。通过服务的数量和质量决定家庭医生的收入，就能形成一种良性循环。”
<br/><strong>医患关系差，可能引导医生治病盯住“短平快”</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：北京大学人民医院胸外科副主任医生 刘彦国</strong><br/>
“医患关系紧张，最终受伤的是病人。因为它可能引导一些医生有意无意地‘躲避’危重病人，倾向于很保守的治疗，并且看病盯住‘短平快’.有时，可能会让治病成了‘但求无过’的表面工程、短期工程。”刘彦国医生这样概括他眼中医患对立的“毒果”.
刘彦国医生告诉记者，医患关系不好，首先会引导一些医生“挑病人”.“当手里同时有几十个病人的住院条时，那些危重的、年纪大的、身体不好的、并发症多的、手术难度高的病人，就可能被‘婉言相拒’.”
他表示，在一些专科医院，这种现象相对更明显，由于其本身的辅助科室不好，更倾向于接收简单的病人。“所谓‘简单’,就是手术好做的、偏早期的、病变比较小的、年龄比较轻的、身体底子好的。这样，病人能很快出院，家属高兴，医生也没有被骂、被打的危险。医患双方‘皆大欢喜’,问题是被‘挑出去’的病人怎么办？”
让治疗变得小心翼翼，是刘彦国医生眼中的第二个“毒果”.因为“医生常常会把医疗的风险性搁在第一位，而将疗效搁在第二位，这不正常”.
他举例告诉记者，在给肺癌病人做化疗时，如果严格按体表面积算，某种药用到150毫克，疗效是非常确切的，但150毫克显然提高了严重毒副作用的风险系数。“这时，医生会怎么选？如果医患双方很好沟通，对于毒副作用彼此有‘共担’意识，那么，肯定要首先保证疗效；但如果遇到比较‘矫情’、难以沟通的家属，很多医生会以‘不出事’为首要原则，把剂量适当降下来些。”在刘彦国医生看来，医疗的首要目的应该是疗效，“为了所谓的‘安全’而减少剂量，对病人是好是坏？难说。”
保守不止体现在用药上，刘彦国认为，它甚至让医生对病人说话，都越来越像“外交辞令”.
“比如放在10年前，当你肺里有个小结节时，如果有90%的把握是良性的，医生会告诉你‘没事，记得3个月后再做个CT,观察一下就行’.这对病人是极大的宽慰。”但在医患关系紧张时，越来越多的医生不再用这种“担风险”的说法了，他们会考虑到哪怕1%的可能性，把一切小概率事件都说给你听，以免被“算后账”.
“当你检查了一大通，医生还只用‘可能是……也可能是……’的句式时，病人会怎么想？其实，医生比病人更怕‘误诊’,为了不惹麻烦，只有用排除法‘买安心’.”
然而，刘彦国医生眼中最大的医患对立“毒果”,恐怕是治病在一些医生那里，正在变成面子工程、短期工程。
“拿我们常做的肺癌手术举例吧。医生在给一个肿瘤病人做手术时，如果肿瘤与周围结构‘粘’得比较紧，一个职业精神比较强的医生，会非常仔细地剥离肿瘤，一定要把它切除干净。但代价是手术时间长、创伤面大，而且会增加术中大出血和术后迟发出血的风险。这时，如果病人家属不好说话，对这些副作用和风险性全然不理解、不接受，有的医生宁愿安安全全地把肿瘤剔除下来，手术时间短，病人创伤面小，术后恢复还快，病人和家属都能高高兴兴地回家。”但是，后者可能过3个月肿瘤就复发了，而前者，也许3年都不会复发。
“3个月还是3年，对病人性命攸关。当治疗被迫成为面子工程、短期工程时，谁之过？谁受害？”刘彦国忧心忡忡地反问。
<br/><strong>舆论环境苛刻加剧医生流失</strong><br/>
<br/><strong> 讲述者：天津某三甲医院住院医生 钱江（化名）</strong><br/>
“学医，你后悔么？民生多艰，医患积愤，当善良一点又一点因冷漠和怀疑消退，当生命一次又一次受暴力和野蛮的威胁，你还有什么坚持下去的理由？”这是一位医生目睹频发的“伤医”事件后，在自己的微博上抒发的慨叹。
频发的“伤医”案不仅令一些医生心寒，也导致不少医学生不愿从医。一项媒体调查显示，八成医生表示不愿让后代从医，未来的优秀医生可能正在“流失”.
在天津某三甲医院的年轻医生钱江看来，职业“悲观情绪”在他身边的同事和实习学生中，“比例非常高”.“甚至有因为失望、担忧而不再从医的。”
谈起当下的医患关系，钱江认为，医患关系紧张不是单方面的原因。“我承认，确实有一部分医生的工作态度和方法有问题，但多数医生主要是因为工作负荷量太大。”
钱医生告诉中国青年报记者：“其实，全国大多数医生的工作强度基本上是一样的。每天的工作量巨大，从上午7点半上班开始，到干完活，一般很少有准点下班的时候，很多情况还需要加班。如果碰上值夜班，24小时上班则是常事。作为一名医生，没有一个完整的周末恐怕是所有从医者最无奈的。在这样高负荷的工作状态下，医生对自己的每项工作还必须细致、细致再细致，因此，医生的健康问题已经成为一个不容忽视的群体问题，很多临床医生基本上处于亚健康状态。医生需要被理解。”
在钱江看来，另一个造成医患关系紧张的重要因素，是老百姓对医生的收入存在误解。
“医生这一行，对专业素质的要求非常高，并且所需的学历越来越高。”他告诉记者，他身边的本科生毕业基本上找不到工作，多数医院都要求有硕士、博士学历，尤其是三甲医院。从医学院毕业到真正开始工作，即独立值班、管病人，都在三十一二岁以后。
“在天津，我刚工作的工资也就是2000元左右，高收入的医生，差不多都是45岁以上的年龄了。”他说，“比较而言，其他行业可能本科毕业就能去工作，干到30几岁，或许已经是中层，收入可观，至少养家糊口的压力不如从医者大。医生的投入和产出，在很大程度上不成正比。这也是我和我身边的同事，不愿让自己的后代从医的原因之一。”
钱江告诉记者，他认为医生的流失现在还显现不出来，但10年后，恐怕医护行业的人才流失“会让人震惊”.“那时就不是看病难、看病贵的问题了，是没有人看病了，花多少钱也没有医生看病了。”他非常担忧地说。
据硕士毕业刚满4年的钱江观察，现在很多院校的医疗专业，已经出现了“高考招生招不满，即使勉强招满，也没有特别优质生源”的局面。
“加上现在的医疗环境，刚毕业的医学生严重缺乏适当的临床锻炼，医院和上级大夫无法放手让年轻医生进行从理论知识到实践技能的转变，从业时间自然要‘延后’,这样的结果无疑又造成了一个恶性循环的医疗环境；当有经验的老医生逐渐退休，年轻医生又接不上时，就可能造成医疗技术和优秀人才断层。”
要解决医护人才流失问题，钱江认为，国家加大投入是首要的。“公立医院既然有个‘公’字，就应该具有公益性质，由国家出面扶持，而不是自己去追逐利润。现在，国家对医疗方面的投入偏低，医院为了自身的生存和发展，不得不‘以药养医’.”
他认为，只有医生的待遇与其劳动价值相匹配以后，医生才会愿意付出更多时间和精力来悉心对待患者。
“舆论环境也很重要。现在很多人质疑医生、为难医生，一大原因是公众不了解这个行业，而个别媒体的‘挑动’、‘渲染’,又造成医生形象下降。”他说。
“我觉得医患关系整体上是好的。在最容易‘医患冲突’的急诊室，我遇到的绝大多数人都明辨是非。其实到了医院，病人对医生的尊重与依赖是很明显的。个别不通情理的人肯定有，但各行各业都会遇到这样的人，几率差不多。只是医患矛盾被渲染得多了，让人特别注意了其中‘冲突’的一面。”
<br/>来源：中国青年报
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