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腾讯登录医保变形折射医生困境
| 导读 |
近期，网名为“急诊科女超人于莺”的博主发布了一条微博，这条带微信截图的微博在当天晚上即登上了新浪热门微博榜首，获得了上万次的评论和数不尽的转发。
该微博转发的截图是一篇以“我出奇地悲哀了”开头的长达七八百字的微信。在这条微信里，一位大夫详细描述了他（她）所在的医院向全体医师下达必须执行的... |
近期，网名为“急诊科女超人于莺”的博主发布了一条微博，这条带微信截图的微博在当天晚上即登上了新浪热门微博榜首，获得了上万次的评论和数不尽的转发。
该微博转发的截图是一篇以“我出奇地悲哀了”开头的长达七八百字的微信。在这条微信里，一位大夫详细描述了他（她）所在的医院向全体医师下达必须执行的命令，“医保病人定额10500元诊治，你有本事不把这10500元用完，余下的钱归医院，医院再奖励科室，若超出这款项，医院不管你，直接扣到科室，科室再扣个人……”
微博发布当日，中国经济导报记者私信联系北京协和医院急诊室医师于莺，即“急诊科女超人于莺”的博主，希望能在保障发微信医生个人信息安全的情况下采访这名医生，未收到回复。次日，这条火爆微博即消失。取而代之的是这样一条微博：“电话响，‘请问你是于莺吗？'’如果你问的是微博的事，那我不是于莺！‘好了，我的意思很明确了，拒绝一切采访。我陈述现状，但更要保护朋友！……”
微信引出的医保付费改革变形记这是继各地不断出现医院推诿病人之后，医保付费问题再一次引起公众广泛关注。
医保支付方式改革的根本是在控制医疗费用过快增长和保证医疗质量间寻求平衡点，是欧美各国普遍采取的医疗付费方式。自2011年初以来，主管城镇基本医疗保险的人力资源与社会保障部和主管新农合的卫生部，都将医保付费改革视为促进新医改的重要抓手。
北京大学政府管理学院教授顾昕曾经告诉中国经济导报记者，在医疗领域，补偿者应该主要由医保机构来承担，补偿多少和补偿方式都是付费者与服务提供者谈判的结果。对医疗服务的补偿方式，也就是付费模式，有很多种。究竟选择哪些、如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这些都属于医保机构的专业服务内容。
但是，现实情况是，由于我国医保机构本身在制度设计的细节上出现了一些问题，再加上其他方面的制度架构阻碍了医保付费改革的正常前行，医保付费在实施之后出现了新的问题。
根据相关统计资料，多数出现医保限额和发生推诿病人的医院所在地的医保部门均实施了一种名为总额预付的付费模式。所谓总额预付，是目前医保付费常用模式当中的一种，即医保经办机构每年向定点医疗机构划拨一定的总额，在此基础上，医院有结余则留用，超支则与医保机构分担。
顾昕称这种总额预付制变成总额控费制为“医保付费改革变形”。之所以出现这些变异，源于医保付费方式的精髓没有得到实现。顾昕认为，新医保付费方式的共同特点是就所有参保者的医疗服务，制定各种各样的集团性支付方式，俗称“打包付费”。其核心运行原则是8个字：超支自理、结余归己。只要把这8个字落实，就能建立一种新的激励机制，令医疗机构自发地产生控制医药费用上涨的动力。可惜，在各地具体的游戏规则中普遍含有“超支不完全自理、结余不完全归己”的条款。
常见的具体游戏规则有如下两种：一种是医保机构规定，如果住院病例的实际费用超过标准价，那么医保机构自然按照标准价来支付费用；但如果低于标准价，就按照实际费用来支付。如此一来，超支部分，医疗机构固然要自理了，但是结余却不能归医疗机构所有，打包付费的机制荡然无存了。第二种是医保机构无论如何都按照标准价来支付，但对一定时期内平均住院费用超过标准价的医疗机构予以惩罚，甚至取消其医保定点资格。
在所有医保付费方式中，总额预付因操作相对简单，在国内推广最为迅速。2012年12月，人社部、财政部及卫生部三部委联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。据此，全国基本医保应在两年内普遍推行总额控制，也就是总额预付制。 在付费方式改革先行先试的江苏镇江，镇江市市政府副秘书长林枫对此表示担忧，即一旦总额控制全面铺开，医改的主要矛盾或将由过度医疗转向医疗服务的供给不足，这其中的突出表现就是推诿病人和医保限额治疗。
一位人社部相关研究室专家表示，放开医疗服务市场、让医院之间形成竞争，本来应该是医改的第一步。“在打破垄断、形成竞争性市场之前，一切付费方式改革作用都是有限的。”
中国社科院经济所公共政策研究中心副主任杜创在多次调研中发现，许多医保经办机构通过粗放的方式向医院分配总额，而医院院长为了省事，又将总额分配到科室，科室主任分配到医生。其结果一定会出现推诿病人，医生则成了医保控费最直接的受害人。
夹缝中的医生其实，医保付费改革出现变异还只是这条微信暴露出的问题之一，处在夹缝中的医生群体的困境才是医改不容忽视的切入点。
在“急诊科女超人于莺”转发的微信中，当事医生就提到，自己的表妹就是因为没有执行医院类似的要求而被赶出医院。
原同济大学附属东方医院血管外科主任，后跳出体制加盟私立医疗机构的张强医生，通过微博发布了自己的看法：“这种做法，已经严重扭曲了公立医院的医疗行为，把医生推到医患冲突的悬崖，把医保患者推向看病更难更贵的境地。”
夹缝中的生活状态直接影响了医生群体的培养。以实现按人头付费和基层首诊制最重要的全科医生为例，国务院印发的《关于建立全科医生制度的指导意见》提出，到2020年，要在我国基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本实现城乡每万居民拥有2~3名合格的全科医生，力争让每个家庭都能享受到全科医生的服务。
然而，来自卫生部的数据显示，我国全科医生的需求面临巨大缺口。按照要求，到2020年，我国全科医生将达到30万人以上。目前，中国注册的全科医生人数仅7.8万人。
工作方面压力巨大，收入情况也不容乐观。“急诊科女超人于莺”在一期电视节目中曾经坦言，连住房公积金、各种补助、加上独生子女费等，她一个月的收入只有1万元左右。这一数字还是在中国一流医院的知名大夫的收入水平。县级公立医院，包括乡镇卫生院的医生收入则更低。国际普通情况是，医务人员平均的收入水平大概是社会平均工资的2~3倍之间。
“谁愿意自己的孩子再做医生？”也成为医生群体在面对采访时的最常用的反问式回答。
这一问题开始得到重视。比如在《关于建立全科医生制度的指导意见》中，就提到中国将建立全科医生的激励机制，完善鼓励全科医生到艰苦边远地区工作的津补贴政策。
除了收入方面，医生群体的职业认同也开始得到关注。在刚刚结束的两会上，政协委员白岩松提案设立医生日，“我连续做了几期患者杀医生的节目。为什么医生这个应该令人尊重的职业，现在被推到了一个极端位置？”白岩松提议，“能否仿照教师节，设立’医生日‘。一方面，形成社会对维护我们生老病死的医生职业的尊敬；另一方面，也让医生去思考、反省，如何把自己的职业做得更好。”
然而，医生激励机制的建立，仅靠提高收入和正面倡导职业认同还不够。更加充分和多样性的就业平台、更加灵活的就业模式，都直接影响医生群体的未来发展，并左右整个医疗体制改革的方向。
北京大学政府管理学院教授顾昕强调，医生本质上应该是高技术、高风险、高收入的职业。“把医生像公务员一样管理是不合适的，公务员体制不可能给医生高薪，这就会造成没有人选择医生这个职业，长久来看，医生就会短缺。”医生短缺，医改的所有努力只能是无本之木。
来源：中国经济导报
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