董尔丹：浅析转化医学与医学实践【可全文下载】

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医学是获得人类自身相关知识、促进健康的科学.它的发展经历了4 个主要阶段, 先是“神道医学”模式阶段, 源于5000 年前人类文明社会初期, 那时医学是神学的一个分支, 所谓巫医一体. 2500 年前进入经验医学模式阶段, 其理论主要源于医学实践, 如中国《黄帝内经》的阴阳平衡学说、古希腊《希波克拉底文集》中的体液平衡学说. 300 多年前, 物理化学实验的发展使医学进入了理性生物医学模式阶段, 认为疾病是由微生物感染和营养素缺乏导致. 随着生物学和基础医学研究的快速发展, 人类对疾病的成因和健康的认识有了质的飞跃, 1977 年, Engel[1]在Science 杂志发表 “需要新的医学模式: 对生物医学的挑战”的文章, 提出了生物-心理-社会-环境的医学模式. 这种模式下医学被定义为处理健康相关问题的科学, 以治疗和预防疾病、提高人体自身素质为目的.随着医学的发展, 人类对疾病和健康危险因素的认识不断深入. 目前定义的危害健康的因素主要包括遗传、生物、心理、生活方式、医疗系统(医疗事故、院内感染等)、环境、社会等, 交织形成了复杂的健康多因素模式网络[2](图1). 人类社会随之也建立了健康促进体系以达到增进个体和群体健康的目标, 其核心部分是医学研究与实践, 包括基础医学、临床医学、护理医学和预防医学等. 这些医学学科间相互渗透, 形成了一个有机的整体. 近几十年来基础医学研究的丰硕成果使人类对疾病的认识从器官、组织、细胞水平深入到了基因、蛋白等分子水平;医学新概念不断涌现, 如基因组医学、环境医学、循证医学、整合医学等; 这些新概念体现了基础医学快速发展, 推动了医学实践的进步, 并将对医学模式产生深远的影响. 但是, 基础医学研究成果并不会自动转化为医学实践, 还需要相关研究将这些成果转化为临床、护理和预防医学可用的、系统的医学理论,医疗产品和服务(图2). 现实中, 基础医学研究的成果向实际应用转化的成功案例凤毛麟角, 绝大部分归于失败. 究其原因, 一方面是大量研究成果不具备转化潜力; 另一方面是众多成果在转化过程中没有遵循转化研究的客观规律而最终折戟沉沙. 近年来一个热议的话题——转化医学, 作为一种新的研究模式, 成为连接基础医学和临床、护理、预防医学的桥梁, 其探讨和推动基础医学研究成果向实际应用转化的特征, 使其迅速成为关注的热点. 本文就转化医学与医学其他学科间的关系、研究现状和存在的问题展开讨论.

1 转化医学: 从基础医学研究到医学实践的桥梁

1992 年, Choi [3]在Science 杂志首先引出“Benchto Bedside” (B-to-B)概念, 意为从实验室的研究发现转化成临床使用的诊疗技术和方法的过程. 1996 年,Geraghty[4]在 Lancet 发表文章, 首先提出“translational medicine”的概念. 2003 年, 美国国立卫生研究院(NIH)制定NIH Roadmap for Medical Research, 定位了医学研究的重点路径, 指出转化医学对于新世纪医学发展的重要性.

1.1 转化医学的含义

维基科学总结了一些文献[5,6]的观点, 将转化医学定义为一种基于介入式流行病学(interventional epidemiology)的医学实践, 认为转化医学是循证医学(evidence-based medicine)的自然发展和延伸, 整合了基础科学、社会科学及政治学, 其目的是优化医护
及预防措施, 提供一种超出单纯健康护理的服务. 简言之, 转化医学就是将合适的生物医学发现转换为药物、医疗装置或疾病防治措施等, 使之服务于人类健康的科学(http://en.wikipedia.org/wiki/Translational_medicine).

转化医学体现了当今生物医学研究模式变革的一种倾向, 即将传统模式中各自分离的基础研究、药物研发、临床研究等整合起来, 是专注于连接基础科学发现和临床研究活动, 将临床实验结果转化为临床实用手段的变革. 转化医学是“bench”和“bedside”
的连续统一体, 是双向、开放的循环. 研究途径可以从基础到临床, 即由基础研究获得的理论认识在病人(群)中验证和实践; 也可是从临床到基础, 即从临床研究中获得信息, 在此基础上提炼关于人类疾病病因和过程的信息, 再在基础研究中进行理论证明,
并用于指导临床实践. 转化研究是转化医学的基础,包括 “Bench to Bedside Translation” (Laboratory toHuman) 和 “Bench to Community Translation” (Evidenceto Practice)整个过程, 是研究如何把基础医学研究成果转换成合适的方案、技术, 使其能够用于解决公众健康问题的科学. 转化研究的成果同时还应该与社会科学及政策研究的成果进行沟通和相互影响, 以达到最终促进人类健康的目标. 当前人类基因组学的发展为转化研究提供了丰富的手段和工具,故转化医学在某些方面也可具体化为“分子医学”、
“个体化医学”及“预测医学”等, 即通过鉴定分子水平上的疾病表征和疾病过程, 发展诊断试剂及针对疾病的靶向药物和预防方法. 分子诊断试验似乎就是最早的从基础到临床的转化研究的例子.

1.2 转化医学是基础医学迅速发展的需求和产物

(ⅰ) 基础医学研究推动了医学其他学科的发展.

基础医学的研究成果转化成为临床医学实践的新技术、新方法, 使得临床“指南”不断更新, 推动了临床医学的快速发展. 基础医学研究成果也促进了护理医学的发展, 为护理医学临床实践提供理论基础; 有助于护理医学掌握疾病发展的动向, 预防和去除疾
病的并发症, 改善预后; 医学工程学的发展提高了护理效率和质量.

基础医学研究成果极大促进了预防医学的进步.过去100 年里美国人的平均寿命增加了30 年, 其中预防医学贡献了25 年, 临床医疗服务贡献了5 年[7].免疫学和疫苗技术的发展极大提高了对感染性疾病的预防效果. 基础医学研究的成果推动了“生物-心理-
社会-环境”医学模式的确立和发展. 这一模式下, 疾病预防从病原学预防拓展到生理预防, 个体及社会的行为、心理预防以及医学管理预防等. 生物-心理-社会-环境医学模式的确立, 也对医学教育提出了更高、更全面的要求. 2008 年美国医学界首先提出“21
世纪的医生应该成为公共健康专业人员”[8].

(ⅱ) 基础医学研究促进了新药和医疗器械的研发. 从2001 年开始, 以生物医学技术为基础的新药研制在药物研发中的比例越来越大, 渐成为药物研发的主流. 近年来, 药物研发趋于基因靶向化. 2006年一项研究表明, 目前世界上批准的约21000 种药物是通过324 个不同的分子药物靶标起作用, 其中包括266 个人类基因衍生的药物靶标, 其余为细菌、病毒、真菌或者是其他病原体的靶标[9]. 例如20 世纪90 年代我国科学家陈竺院士首先确定了全反式维甲酸的作用靶点及其诱导白血病细胞分化的机理, 以此为
基础, 全反式维甲酸及其衍生物已经成为治疗白血病的重要药物[10]. 此外, 基础医学研究成果也促进了医疗器械研发的进步. 例如生物材料的进步, 促进了人工关节、血管支架等的发展; 生物分子标志物研究成果促进了生物芯片及检测设备的发展; 干细胞
的研究成果则促进了组织工程和再生组织技术及设备的发展.

(ⅲ) 基础医学研究影响卫生政策研究、制定.卫生政策与管理学是医学、社会学、经济学和管理学等学科相互作用的产物[11]. 基础医学研究成果也直接影响着公共卫生政策研究和政策制定, 如对传染病的研究成果促进了计划免疫政策制定. 急性大规模传染病(如SARS, 禽流感等)成为非传统的安全因素的重要组成部分. 认识这些急性大规模传染病的致病机理和流行规律, 制定相应国家公共卫生政策,已经成为国家战略安全研究的重要组成部分.

(ⅳ) 现代基础医学研究的困境. 基础医学的快速发展也引发了临床医疗实践中医学认识和实施的不同步, 即医学基础知识的快速膨胀与医学实践的相对滞后; 基础医学研究人力物力的投入对医学实践的实际推动作用差强人意. 在临床上则表现为医疗成本快速提高与疗效期望值的差距不断扩大; 高技术发展与医疗模式改变不同步等. 现代医学研究依然面临严峻的挑战. 近年来医学研究文献每19 年翻一番, 其中关于艾滋病研究的文献每22 个月增长1 倍, 已有超过200 万个研究成果等待实际的医学实践[12]. 基因组医学、个体化医学研究则进一步成倍加大了研究与实践的鸿沟. 2003 年, 有人研究了1979~1983 年间6 个主要的医学期刊发表的论文, 包括Science, Nature, Cell, Journal of Biological Chemistry,Journal of Experimental Medicine 和Journal of Clinical
Investigation, 这些论文中有101 篇声称具有广阔的临床应用前景. 20 年后, 只有其中5 项获准用于临床,而只有1 项在临床上获得了广泛的应用[13]. 如此计算, 基础医学成果成功转化医学实践的几率极低. 什么原因造成了目前这种知识与实践之间的巨大鸿沟?其内在原因是基础医学研究与医疗产品和服务研究内在特性的巨大差异. 基础医学研究是以非经济利益的兴趣为驱动、崇尚自由研究, 具有非目标导向的特点; 实验方法非标准化; 其回报以学术荣誉为主.而医疗产品和服务研究则是经济利益驱动为主, 其
目标导向明确; 要求标准化操作、适用症明确、疗效可期; 回报主要来源于市场[14,15]. 这种内在特性的冲突是引发上述问题的根本原因. 这种情况将基础医学研究置于尴尬的境地, 也使得目前的医学研究模式难以为继. 这种基础医学研究的危机引发了医学界有识之士的思考, 由此提出了“转化医学”这一全新的医学研究新模式.

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来源：转化医学网