《转》访：遗传学家黄尚志教授 降低出生缺陷既是国策应落实

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  黄尚志教授简介：
  黄尚志老师现任WHO 遗传病社区控制合作中心主任。黄老师一直从事疾病相关基因的定位和克隆及产前基因诊断工作，克隆鉴定了中国第7个β地中海贫血突变基因；定位了中国人常染色体显性遗传多指基因。
  引言：近期的“冰桶大赛”引来人们对罕见病的极大关注，中国是个人口大国，也是罕见病高发的国家。降低人口出生缺陷、提高人口质量是国家坚决执行的一项国策，这项国策如今执行的怎么样？遇到了哪些问题？不断更新的检测技术能带来什么样的帮助？带着这些疑问，转化医学网在第九届全国遗传病诊断与产前诊断学术交流会上，访谈了黄尚志老师。
  转化医学网：近期“湖南产妇医院死亡事件”闹得沸沸扬扬，您从事临床三十多年，你怎么看今天的医患纠纷这个问题？
  黄尚志：现在医患纠纷愈演愈烈，主要原因是行政管理环节上存在问题，对医生保护不够；另外，患者对医疗缺乏了解、期望值过高。实际上现代医学对很多疾病仍然是无可奈何的，但现在病人可不管这些，认为自己跑那么远、花那么多钱来医院看病，就应该有个好结果。从医生角度讲，没有那个医生想糊弄病人，因为这首先违背了医生的誓言，另外也不符合医生自身的利益，只要医生不负责，肯定要出问题，一旦出了问题这个医生的名誉、前程就毁了。
  但是现在临床上也确实出现了一些问题，我认为这些问题的出现不是医生主观意识造成，而是现代医学还有很多解决不了的问题，医生不是神，不能总能“起死回生”。我们的医疗体系被破坏了，患者流向大城市、大医院，就医难度加大，花费大幅度增加，这就使患者心中产生烦躁和不满，又没有得到及时的疏导，就会把心中的不满施加在医生身上，将医生当成“出气筒”，甚至转化为暴力行为。生物体天生就有“趋利避害”的特性，医生也不例外，这种局面不改变，医生也会避开这些潜在的人身威胁，就会放弃从医，学生放弃医学专业，一些医学世家也难以维系下去了。
  转化医学网：如何正确看待医患纠纷中的信息不对称问题？
  黄尚志：社会上常常用“信息不对称”来指责我们医生，在我看来信息不对称是必然的、不可克服的。一个遗传学专家和老百姓在遗传知识上怎么可能做到“信息对称”呢？亦如老百姓会在其他方面有所专长而医生有所不及一样，而且在同一行业的专家也会有信息不对称。所以，信息不对称是绝对的，拿“信息不对称”来说事是个伪命题。
  拿基因检测来说，在知情通知书上，应该把错误率清楚的告诉服务对像。这个检测是人来操作的，就有发生差错的可能，哪怕差错率只是千分之一或是万分之一，要明白地告诉对方，将利害关系说清楚，再让他自己选择。如果他选择不做，那也要明确丢告诉他，不做检测生下患儿的可能又是多少，这些客观的事实应该理直气壮地讲清楚，选择就意味着承担风险，将风险统统推给医生、推给医院是绝对不对的。
  转化医学网：为什么说遗传检测中心是医院里风险最高的科室？
  黄尚志：这是由多种因素导致的。基因检测是遗传分析的主要技术手段，而基因检测涉及的环节又比较多，有采样、提DNA、扩增、测序、分析等，任何一个环节的失误都会导致错误结果。另外，遗传病的基因检测往往是针对性的检测，是“管中窥豹”，不是全面的检查，比如做NIPT，目前就是确定少数染色体的数目异常，而且其准确率不可能是100%，如果是阴性，只能说明某染色体数目异常的风险很低；如果是阳性，也只能意味着风险很高，需要产前诊断来确定胎儿的状态。即使是最后的结论是染色体没有异常，但生下来的孩子可能患有其他遗传病。可是，家长对这些不了解，一旦出现“异常”，家长就不能接受，就认为是“医疗事故”。还有一个原因，就是产前诊断没有补救，家长会根据产前诊断的结果选择对胎儿的处置，不像患者的临床诊断，诊断不准没有治疗效果，还会进一步检查、诊断，还能补救。
  另外，临床遗传学医生的学习压力很大，遗传病有上千种，而且还在不断鉴定出新的病种，医生经常会遇到没有见过的遗传病，需要医生不断的去学习。
  转化医学网：如何缓解遗传检测医生的工作压力？
  黄尚志：遗传检测中心承担的是“降低人口出生缺陷”的重任，国家既然喊出“降低人口出生缺陷”的口号，那就应该在这方面加大投入和关注，首先是配套政策和措施。可现状是，做遗传分析的医生少，样本量又大，临床情况也复杂，风险又高。遗传分析中心的收入也不高，很多医院领导对这块也不重视。所以我建议：既然把“降低人口出生缺陷”作为一项国策，那就应该配套相应的政策，去保护遗传诊断医生的安全和利益，让他们有放心地投入工作。打个比方，就像矿工下井挖矿，你得提前把巷道支撑好，提供一个安全的井下工作环境，工人才能安心下去作业。
  转化医学网：怎么合理使用基因检测技术？
  黄尚志：现在的基因检测技术能检出很多DNA信息，帮助医生诊断疾病。但是技术要合理使用，不能滥用。我有两点建议：第一，没有有效干预措施的疾病，不要做基因检测。不然检测出来了，该怎么办呢？第二，意义不明确的基因检测也不要做，不然给患者造成不必要的心理恐慌。
  转化医学网：您能给我们解释一下罕见病、遗传病、出生缺陷和先天畸形这些名词吗？
  黄尚志：罕见病字面上的意思就是不常见的病，是基于发病率来定义的病，不具体代指某一种病。大多数罕见病是遗传病，但也有一些因环境因素引起，比如中毒、狂犬病、车祸致病等分辨率很低的疾病也定义为罕见病。
  遗传病是遗传物质的结构和功能发生改变引起的疾病，结构的改变包括点突变、缺失、移位等，功能的改变包括基因表达水平、甲基化异常等。功能的改变需要用特殊的方法，不容易查出来。某些遗传病不一定是罕见病，比如地中海贫血症，在两广地区就不罕见，而且因为发病人数较高，到当地的卫生部门的重视，成为一个公共卫生问题，患者的治疗有政策保障，但是到了北方省份，地中海贫血就是罕见病，就不能享受与南方患者同样的政策，这就有失公平。
  出生缺陷是指出生的时候存在明显的人体结构和功能异常，不一定全是遗传物质的问题。先天畸形是出生缺陷的一类，胎儿结构的宫内发育异常属于先天畸形，在分娩过程中，由于缺氧、产道挤压等因素造成的身体结构或功能异常也属于出生缺陷。因此，引起出生缺陷的原因可能是环境因素也可能是遗传因素，或二者的相互作用。
  转化医学网：NGS的快速发展会给遗传病诊断带来什么样的影响？
  黄尚志：NGS在获得核酸序列信息上的能力上是有质的飞跃，提高了遗传病的诊断能力。但是NGS包括测序和数据分析两个组成部分，测序只解决了一小部分，在数据解读上还有大量的工作要做，尤其是遗传学和临床意义解读方面，而且目前解读的人才还比较缺。在遗传病的诊断上，由于NGS的通量很高，一次检测可以筛查出很多个遗传病相关的基因信息，这是个优势。目前NGS的热点主要还是用于NIPT，当然随着技术的进步以后也有可能通过孕妇外周血来筛查一些遗传病，但需要要把母源突变区分开。
  另外，我们要用发展的眼光来看待基因检测技术，就像NGS开始用于NIPT时，21三体的检测比较准确，而18-三体就不太准，现在就做很准确。随着研究的深入，其他染色体数目异常，甚至单基因病都可能进行牵扯，所以NGS的空间还很大。