血液银行与精子银行

  “银行”（bank）这个词通常指的是一种金融机构，它的规模有大有小，既包括你兑现支票的店面，也包括华尔街的投资公司。但是还有一种银行，处理的不是钱，而是体液——血液、精液以及乳汁。这些“银行”不是我们金融系统的一部分，但是它们确实是银行。
  对于新书《人体银行》（Banking on the Body）的作者卡拉·W.斯旺森（Kara W. Swanson）而言，银行这个词“不只是个比喻”；它承载了我们看待人体及其产品的理念以及后果。“这个从金融业借来的词令人想到市场，想到现金流，在这样的背景下美国人产生了看待人体产品的新方式，也建立了现代管理身体财产的法律体系。”她这样写道。
  斯旺森是东北大学（Northeastern University）的一名法学教授。为了更多地了解这些银行以及人体产品的市场，我对斯旺森进行了一次访谈。以下是简要编辑过的访谈稿。
  也许您可以先简要介绍一下历史背景。最初是从哪里开始用“银行”称呼体液与人体器官的库存场所的？这一比喻是如何演化的？
  这个问题也是我开始本书之初的问题。我和我们大多数人一样，对人体“银行”，尤其是血液银行（通常译为“血库”——译者注）非常熟悉，但是我一直在想我们为什么要叫它“银行”——我越想越觉得奇怪。什么银行会东奔西走地乞求捐助？
  找出这个比喻的出处非常简单。它诞生于一个特殊的历史时期——1937年，大萧条时代——芝加哥。一位名叫伯纳德·范特斯（Bernard Fantus）的医生当时负责管理库克县医院（Cook County Hospital）的血液供应。该医院是芝加哥的公立医院，接待去不起私立医院（原文为公立医院，疑为笔误——译者注）的病人，其运营依赖公共基金。1937年，经济很不景气，医院正在艰难度日。
  20世纪30年代，输血已经变得非常普遍而安全（30年前绝非如此），但问题是输血太贵了。20世纪之初时医生们就开始努力将输血融入医疗之中，此时血源主要依赖有偿献血者。有时医生也能碰上志愿者，他们通常是前来就诊的患者的亲朋好友，但这种情况有时是无效的。
  输血需要血型匹配，而自愿献血的人并不一定有合适的血型。测出一个人的血型也需要一段时间。到30年代的时候已经出现了“职业捐献人”登记处这种解决方法。这些登记处既有医院运营的，也有独立的机构；既有营利的也有非营利的。它们会为有意愿有偿献血的人做登记，事先对他们进行体检（最重要的是确认他们没有梅毒和疟疾，因为这两种病可以通过血液传播）并确定血型。当需要输血时，医生就会通知登记处，登记处就会派出一个血型符合的“捐献人”。捐献人可以得到报酬，钱由患者来出——一次输血就是患者与一名特定的职业捐献者之间的直接交易。
  范特斯的患者是没钱买血的——通常一单需要25到50美元。而且他们一般也没有合适的自愿献血者。在库克县，就像在全国其他地方的公立医院一样，患者真的常常因为失血而死——医生知道如果有血可输的话死亡是可以避免的。
  这就是引入银行这个比喻来理解人体产品交易的时代背景。范特斯的创举在于打破了个人到个人这种取得血液的方式，把血液重新定义为一种人体产品，那么用来输血的血液就是一种抽象的信用单位。他建立了一个储满单位血液的冷藏库。
  对于今天的我们来说这看起来就是常识，但当时这可是巨大的概念变革。当医生需要血液时，他就从冷藏库里申请一单位的某种血型的血液——范特斯把他的冷藏库就叫做“银行”。它的创新之处在于，医生需要还上用掉的血液。不一定要立即偿还，可以延迟一段时间。偿还的血液也不一定要和取走的血液血型一致。只需要一单位的血液（大约一品脱）（约473毫升——译者注）就可以补上库存。任何病人，就算再贫穷，也可以在身体恢复之后献出一品脱的血，或者找一个亲朋好友来献——偿还既不需要发生在需要用血的紧急关头，也不需要符合患者的血型。
  范特斯把他的冷藏库叫做“银行”，因为他希望医院的医生们严肃地看待偿还的义务。他对他们说这“不仅仅是一个比方”。就像银行必须有存款才能放款（30年代初由于银行业的大危机，这个概念非常普遍），他的“银行”也需要患者偿还等量的血液才能提供血液。必须做到“收支平衡”。
  这种比喻解决了这样一个医学问题——怎样让所有需要的人都能得到救命的人体产品，而不是只有买得起的人得到它们。范特斯的方案在库克县大获成功，他一公开这种方法，全国范围内早已不满患者无谓死去的医生们立刻蜂拥效法。30年代末40年代初城市的大医院纷纷开设“血液银行”，随着第二次世界大战中的全国血液计划让更多人了解到捐血的理念，40年代后期到50年代医院开始像今天一样普遍拥有血库了。
  我刚才说了，这一部分非常容易了解。我这本书的目的在于理解这个比喻的传播方式，它包括两个方面。如我刚才所说，第一个方面在于它影响了我们对血液供应的理解，这已经成为现代兴起的以医院为主的医疗的主要特征。现代手术离不开血库。但是这个比喻影响思维方式的能力如此之强，人们开始重新思考人体产品在陌生人之间的交换，于是这一概念被应用到了其他人体产品之上。这既包括产生于血库之前的母乳库——20世纪头十年产生的母乳站帮助母亲们交易母乳——也包括后来的医学运用，比如50年代兴起的精子库。
  您在书中说，诚如范特斯所言，“银行”这个说法从来“不仅仅是一个比方”。您能谈一下银行这个比喻如何影响了我们对这些体系的理解的吗？医学类银行与金融机构的联系是怎样体现的？
  这个比喻对于解决范特斯面临的问题——改善人体产品供应的渠道——非常有用。但是正如他所意识到的，这依赖于将其与金融银行做类比，即看待人体产品就应该像看待银行里的钱一样。
  金融银行是资本主义的基石，它对市场有促进作用。身体与市场两者的类比对于范特斯来说不是什么问题——他和其他医生一样，觉得从提供者那里购买血液和母乳是非常合宜的。但对于其他人来说并非如此，有人认为人体应该被隔离于市场之外，买卖人体的部分是不道德的，至少对于提供者的自我而言是危险的，甚至可能对接受者的自我而言同样危险。
  银行这个比喻把人体产品当做抽象的单位，可以在资产负债表上加加减减，这与“人体独一无二”的看法也是相悖的。在现代遗传学诞生之间，人们对血液的认识有点像今天对DNA的认识——个性的承载体，一个人与其家族的纽带。拥有相同的血液就是拥有相同的特点。把每单位的血液看成相同之物与当时的常识格格不入。

  血库官员Phil J. Swigart拿着两瓶登记为“白人”的血液，而画面右侧的那瓶标为“有色人种”；拍摄于1959年4月8日，阿肯色州，小石城。阿肯色州的法律曾规定用血也要实行种族隔离。 

  随着银行这个比喻在50年代到60年代更加广为使用，人们也开始对这个比喻的市场意味表示不满。50到60年代，医生和运营血液银行的外行人把这个比喻推向了极端——他们告诉病人，每次输血都是一次“借贷”，是要还的。病人可以还血，或者还一笔高额的费用——银行可以用这笔钱去买职业捐献人的血——库存充足是不变的目标。
  强调买卖让血库在法庭上陷入了麻烦——因输血而受害的病人（如果血型不匹配或血液中带有疾病的话，这种情况时有发生）的律师声称，库存血就是产品。产品责任法规定，产品生产方即使没有失察，也必须对危险产品负责。医生、血库和医院对于自己被认为是产品生产方都感到惊慌失措。他们开始改变口径，不再使用银行这个比方，尽量让库存血看起来不那么像市场上交换的产品。
  对血液银行和其他银行来说，人们对银行这个比喻的反感促使医生、病人和潜在的献血者都开始关注提供方这一方面。献血是有偿的还是无偿的？有偿献血者显然参与到了市场交易中，他们将自己的身体视作私有财产的来源，他们的行为与出售产品无异。无偿献血者则被看作是在捐赠，动机是利他的，他们并不使自己参与市场。
  集中关注提供方，导致人体产品交易的两个方面遭到了忽视：创造充足的、需要时可以使用的血液来源，以及确保所有病人都能得到血源——范特斯提出银行的比喻时考虑了这两方面，他的医生前辈在一开始将人体产品用于治疗时就注意到了这两方面。我在书中提出，银行的比喻和它造成的反感造成了视野的狭隘，以致现行法律主要从提供方的报酬方面管理人体产品，而另外两方面则未能顾及——安全而充足的供给以及需求的可满足性。这进而造成今天人体产品用于治疗时的不公正现象，我说的不仅仅指可储存的产品，也包括无法储存的产品，例如人体器官。
  我调查人体银行时发现这个比喻无意间对人体产品交易造成了一种不幸的后果。通过理解它的历史，回忆人体银行出现之前的人体产品交易，我们可以开始消灭当前的不公正现象。
  您能详细地谈一谈这些不公正现象吗？它们是怎么操作的？“银行”在助长或甚至造成不公正时发挥了怎样的作用？
  拿最常见的无法储存的人体产品——肾脏——做个例子吧。众所周知，每年排队等待肾脏移植的美国人都比可用的被捐器官要多。这种供需不平衡还在扩大。在供应不足的情况下，不是每个需要这种人体产品的人都能得到它。但是手握资源的人就可以，只要他们愿意，他们可以离开美国，去别的地方从国际灰市买一个器官。总的来说，拥有更多社会经济资源的人倾向于得到肾脏，而拥有更少资源的人倾向于提供肾脏。因为在美国种族与阶层是有相关性的，所以这一趋势意味着存在种族差异；不成比例的少数族裔在提供肾脏，而非裔美国人得到的肾脏的比例相比欧裔美国人低很多。
  这种差异是不公平的。很多人提出，为提供肾脏的死者的家属，甚至为健在的肾脏捐献者提供某种补偿，可以改善供给不足，也可以减少不公平。然而根据1984年通过的《国家器官移植法》（National Organ Transplant Act），这种补偿是非法的。正如我在书中解释的，尽管早期人体产品总是由医生购买的，但随着器官移植变得越来越成功，银行这个比喻及其造成的对人体产品市场的反感使上述法案得到了迅速通过。
  根据法律，我们可以将人体产品分为两类：一类是法律只允许我们无偿捐赠的产品——包括所有的器官，另一类则是其他产品，依提供者决定或赠或售。器官的定义很宽泛——例如骨髓，就是一种“器官”。这也就是说，可以通过像提取血浆一样的方法提取出来的骨髓，不能被售予任何人。（顺便说一句，血浆通常是可以出售的。）
  加利福尼亚州的一家非营利组织为了试验需要，愿意提供3000美元给骨髓捐献者。这不是什么自由市场行为，也不是eBay上的拍卖，这是一笔固定费用，不会通过现金支付，而是会通过奖学金、慈善捐赠或房屋补贴的形式给出。他们的目标是招募更多的非欧裔美国人的捐献者，因为现在需要骨髓移植的非欧裔美国人太难找到匹配的骨髓了。他们的倡议是违反法律的，所以这个组织需要为了走这条路，非打官司不可。
  我在书中指出，在思考人体产品时，银行这个比喻产生的简单的有偿捐献者/无偿捐献者的两分法应该让位于更细致的思维方式。我们应不应该将不同的器官（心脏与骨髓）区分对待？我们可不可以想出一种不是自由市场式的，而是为了增加人体产品供给这个公共目标而设计的补偿方案？这些方案可不可以通过既使捐献者免遭剥削又使接受者避免带病的产品从而同时保障双方的利益？我引用历史指出，有时答案可以是“是的”。人体产品以前通常是有偿的，医生想到过潜在的问题并且解决过问题。时过境迁，我们忘记了这段历史，还以为购买人体产品总是危险而邪恶的一件事。
  我经常提醒人们，很多利他性的行为是有偿的——医生、护士，参与移植手术的所有人，都是职业性的。他们从事这份工作是因为他们想要帮助他人（至少我们这样希望并且这样假设）。但是我们不会认为“由于为他们的工作付酬是侮辱他们，是不道德的，会使他们的利他倾向为商业顾虑所替代，所以他们不应该得到报酬”。
  然而我们就是这样看待器官捐献的——好像给钱就会引发坏事一样。为什么人体产品捐献者必须是整个救命供应链中唯一无偿的那个人？人们可能愿意选择无偿，但如果他们希望有偿，如果有更多的人愿意出于这一激励而捐献器官，这样不好吗？
  来看一个历史上的具体事例，让我们回顾一下30年代的母乳站。当时大多数城市都有这样一个母乳站。一名或多名医生建立起并监管母乳站，其日常运营则由护士负责。哺乳期的妇女来到母乳站提供母乳并按盎司获得报酬。支付报酬是为了确保充足的供给。供给的母乳会被提供给生病并/或早产的得不到母乳喂养的婴儿。
  医生这么做是为了挽救生命。他们创造了一个受控的市场——母乳按盎司收购、处理、消毒，以待另一个宝宝使用，然后按盎司出售。医生控制着母乳销售。母乳只能按医生的处方销售，而且价格会上下浮动——富人多出钱，穷人少出或不出。母乳站调整价格，让尽可能多有需要的宝宝得到母乳，他们的目标是挣到足够让母乳站运行的钱，而非以营利为目的。
  这种做法达到了两个目标——安全而充足的供应，以及基于需求而非财富的最大化受众。但是医生所做的不只这些。他们还顾及到了出售母乳的母亲，她们的健康可能因此受到影响。这些母亲当然最近生过一个孩子，而且可能还有其他孩子。母乳站将收购价尽量定高，好让母亲们可以在家照顾自己的婴儿，而不用被迫外出工作以至于让自己的宝宝因早早断奶而健康受损。母亲还可以享受以体检的形式的免费医疗以及健儿检查，她们还被要求带自己的宝宝去医院测体重。医生还会给她们营养和儿童保健方面的建议。这一切富有价值的补偿的背景是大萧条时代，当时基本上无人享受健康保险。
  医生把母乳市场看做是共赢的市场，既有利于患病的婴儿，也有利于出售母乳的母亲和她们的孩子。据报道，母亲挣到的钱足以购买婴儿床而宝宝的衣服。一名底特律妇女把三次怀孕和哺乳期间挣到的钱存起来，买了一栋小房子。一名从俄罗斯移民的纽约妇女存钱支付了她妹妹的船票。
  但是今天，母乳库都说自己的捐赠库，声称购买母乳对捐献者和接受者都是有害的。我对妇女将多余的母乳捐给非营利的母乳库没有意见，她们这么做是为了帮助其他宝宝；但是我对普罗拉克塔生物科技（Prolacta Bioscience）这家营利性公司就有点意见了，这家公司销售一种基于母乳的专利配方，但也不给捐献者一分钱，它跟她们说她们唯一的奖励就是帮助了其他宝宝。我们后天培养的对有偿捐献的厌恶竟被用来支持这家公司的商业模式了。
  人体自然资源的前景如何？医学进步怎样改变着何种身体部分可以作为商品的认识？未来数十年，这些进步会带来什么样的问题和挑战？
  人体内的财产正变得越来越重要。由于生物技术革命的影响，今天，从人体获得的财产已经不只是体液和身体部分，还包括身体的原料层面，例如基因和细胞系。此类有形财产有些已经通过专利系统化为了知识财产。2013年最高法院对一起涉及BRCA1和BRCA2基因——它们是乳腺癌的敏感基因——的案件中人类基因的可专利性发表了意见。拥有基因意味着什么，以及谁应该拥有基因，激起了人们强烈的情感反应。
  我在调查历史后发现，从人体获得的财产——即使我们尽量以一家40年代的血库说的那样“就像胡萝卜和银茶勺一样”去思考——和其他财产绝不是一回事。我们对它们的思维方式和情感反应都是不一样的，而法律——包括专利法——需要对我们在对自己、对自己身体的认识的基础上产生的情感加以正视才行。
  与此同时，当我们在开发生物银行以作为基因医学的资源的时候，当我们越来越善于移植人体器官——我对人脸成为人体产品的过程很感兴趣——的时候，我们愈加急迫地需要打破捐赠/出售的两分法，以更有创造性、更灵活的思维来思考人体产品。国家的管理没必要因为担心过分商业化就一刀切地禁止所有补偿。
  我们可以个别地思考并管理新品种的人体产品，不仅要考虑对捐献者的补偿有或无的问题，还要考虑那些推动了最早的人体产品开发的问题，同时也是那些仍在推动着新品种开发的问题：我们怎样才能拥有安全而充足的供给？我们怎样按需要程度而非单纯的支付能力来保证对病人供给的最大化？我们怎样安全而尊敬地对待捐献者？回答这些问题，需要市场和补偿，也需要无私和捐赠；它们不是相互对立的，而是支撑人人满意的医疗体制为我们和我们所爱的人所用的共同支柱。