为什么说好医生一定是“哲学家”？

  医生与哲学有着源远流长的历史，早在2400多年前，古希腊医学家希波克拉底就提出，“医学家必须同时是哲学家”。今天我将结合自己从医20余年的经验，和大家一起探讨一下医学与哲学之间的关系。

  医学模式的转化归根到底是哲学思维方式的转换

  近年来，“成功”是一个越来越受到人们关注的话题。但成功是什么?成功是一切事物的最高境界，想要成功非常难，因为需要无数个有利因素(为什么弗莱明会发现青霉素并获得诺贝尔奖，这其中就蕴含着无数个导致成功的原因)——包括外界的和自身的。但是相反，失败却是很容易的，只需要一个因素是不利的。美国“挑战者”号航天飞机在起飞73秒之后发生爆炸坠毁，失败的原因不是技术不够先进，也不是操作失误，而是由于一个小小的O型封环失效，使炽热的气体点燃了燃料罐中的燃料，造成人类航天史上最为惨重的事故之一。

  那么大家作为医生，如何才能将成功的因素都汇聚到自身，同时摒弃不利的失败因素呢?我想和大家分享一点个人的心得和体会：“两个一、两个二和两个三”的原则。“两个一”是“一个目标”、“一个座右铭”。“一个目标”就是以自己的健康和病人的健康为目标;“一个座右铭”是“德不如佛者不可为医，技不如仙者不可为医”。两个“二”指的是“两个感悟”：医生需要时刻保持成就感和内疚感，外科医生需要立体的解剖思维模式。而“两个三”分别为行医三原则：依法行医、人文行医、科学行医以及做医“三境界”：手术匠，医学家和大师。

  在这些心得中，其实融进了我很多对医生要掌握哲学思想的思考。一直以来，很多医生都有这样的疑问：我们为什么需要学习哲学知识?事实上从历史的角度来看，医学和哲学自古以来就是共生的。从古至今，伟大的医学家也通常都是哲学家。医学理论和实践中蕴涵着丰富的哲学思想和哲学方法，医学的重大成就与重要的问题最终都需要提升到哲学层面去理解和解决，如器官移植、安乐死、克隆人等存在争议的问题。世界医学会在《日内瓦宣言》中也倡议，医生应当具备哲学家的全部最好品质。

  学习哲学知识可以帮助医学生在临床及科研工作中，改变思维的局限性和肤浅性，提高逻辑加工和抽象凝练能力。另一方面，这也是医学模式发展的要求，原来的生物医学模式是“只见病，不见人”，而当前的医学模式是生物-心理-社会模式，关注人的社会性，需要医生具备处理各种问题的本领与艺术，以及正确的哲学理念和良好的人文修养。可以说，在医学发展史上，任何一种医学模式的形成，都体现了哲学对它的指导作用，医学模式的转化归根到底是哲学思维方式的转换。

  临床治疗中，如何避免“成功的手术、失败的治疗”

  那么，在哲学的学习中，我们需要注意哪些观点呢?一分为二的观点是辩证法的基本观点，它指的是一切事物都是具有相反的两个方面的内容。在临床工作中我一直在强调，要学会判定“会做多大手术，能做多大手术，病人能承受多大手术”。在这方面，我们曾有过深刻的教训。曾经一位病人接受了右半结肠联合胰十二指肠切除术，但术后病人因为高龄、肺感染死亡。这次经验可以被归纳成一次“成功的手术、失败的治疗”。

  运动、变化、发展的观点要求我们用动态的、发展的眼光来看待一切疾病、健康和生命活动。每一种疾病都不是静止的，一成不变的，而是始终变化着的。比如在肿瘤的发展过程中，从单个癌细胞一直发展至多个脏器的转移，最后病人出现恶液质。这也体现了量变的积累到质变，再到新的量变的过程。

  “实践出真知”对于医生有着重要的意义，现在有些医生太过于注重辅助检查而忽视查体，这是普遍存在的问题。只有自己在临床问诊和查体中掌握第一手材料，才能使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，增强思维的正确性、敏感性。如果过分依赖于各种医疗检查设备，而忽略了临床思维判断及方法，必然会造成许多误诊、漏诊。只有掌握正确的临床思维方法和唯物主义的哲学思想，才能科学地指导我们的临床医学实践。

  除此以外，“透过现象看本质”也是医生每天都能够用到的哲学思想，“知其然，还要知其所以然”，疾病的现象虽然是其本质的反映，然而现象仅是事物的外部联系，它所反映的仅是事物的一个侧面。“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里”，才能得到正确的认识。在临床实践中，例如患者初诊发现贫血，如果一味按照贫血治疗可能效果并不好，这时就需要考虑是不是有消化道慢性失血。进行肠镜检查来辅助判断是否是右半结肠癌或者直肠癌导致的贫血。

  在平时的工作中，我们往往太过关注局部而忽视整体，每一种疾病，每一个病理过程，每一种临床表现都不是孤立存在的，而是诸多因素共同作用的结果。况且，现象与本质往往是分离的，甚至是相反的，必须具有理论思维能力。譬如学者们在各自的领域不遗余力地寻找各种治疗方法和标志物，外科医生在体内寻找癌灶，病理医生在组织中找癌细胞，生物学家在细胞中找癌基因，检验医生在体液中找分子标志物，但目前仍没有找到能够用于早期诊治的敏感标志物和检测方法，因为肿瘤是整体调控失常的全身性疾病，只依靠单方面及单学科是无法解决的。

  “行医三原则”：正确的哲学观点引导正确的诊疗决策上文中我提到过行医三原则，即依法行医、人文行医和科学行医，其实哲学思想也贯穿于这三者当中。首先，没有规矩，不成方圆，医疗行为是由一系列操作性很强的技术标准和准则来规范的，随着科技水平的飞速发展，医学诊断和治疗过程日益专业化和复杂化，用法律手段规范医疗行为显得尤为必要和迫切。

  同时，由于医疗新技术的迅速进步，医学的“人文性”正在逐渐丧失，医疗服务也演变为流水线式的操作过程，只注重检查和治疗结果，而忽视对病人的心理关心。医疗行为是一种与人交流的过程，人是这一过程的核心。人文行医在医生执业的过程中就显得十分重要。当医务人员欠缺“以人为本”的哲学思想和理念，患者对医生便丧失信任，从而引发一系列医患纠纷、矛盾，导致医患关系日益紧张。人文行医的精髓就是把病人当“人”对待，而不只是“病”。当今的医务工作者不仅承担医疗任务，还要关注病人心理、知情权等内容，更要在疾病诊疗过程中关注社会公正等伦理学方面的要求。

  而行医三原则中的“科学行医”则是提高医疗服务质量的核心。首先，医生只有拥有精湛、科学的医疗技术，才能在依法行医、人文行医原则的规范和约束下，真正地治病救人，维护患者的身体健康。其次，医学是一门自然科学。行医过程中应以客观、科学的态度认识疾病，处理好病人知情权与治疗原则的关系。既要让病人对救治方案、措施有知情的权利，又要尊重医学科学规律，依据病人的病情发展规律，给予科学诊治。

  目前医生的角色逐渐产生着变化。比如内科医生外科化，消化内科内镜下治疗、心内科心脏的介入治疗等等;外科医生微创化，以经自然腔道手术(NOTES)和机器人手术为代表的微创外科发展迅猛;而肿瘤科医生综合化，才能给肿瘤一个科学合理规范的治疗。在医生角色演变的背后，是因为社会、病人对医生的期望值不断升高，要求医生不仅仅是“简单”切除病灶，而是要力争重建和恢复功能。随着人们对疾病认识的不断深入，一味扩大手术范围往往无益于提高生存率，反而带来较多并发症，大大降低病人生活质量。

  现在外科医生往往过于强调手术技术。手术技术固然重要，但完美的手术，技巧只占25%，75%是决策。什么是决策?决策是在正确诊断的基础上，正确地选择手术适应证，对术式和范围的合理设计，对可能出现问题进行防范，甚至考虑切口选择和引流管的位置等。而这一过程又必须有正确的哲学思想做指导。

  下面我向大家介绍两个病例。第一个是直肠经自然腔道(NOTES)手术，这例手术是国际上首例经阴道入路直肠癌根治术。当时为什么想到实施这类手术，因为患者是年轻女性，有美容要求，另外肿瘤是早期癌，过大的手术会造成不必要的损失，因此我们在充分论证后对患者实施了NOTES手术，术后患者恢复良好，腹部没有可见瘢痕，这个病例就体现了一分为二的哲学观点。我们一方面考虑到手术的打击，另一方面是病人对功能的要求，在综合这两方面后，发现实施NOTES手术能使病人最大限度地获益。

  第二例同样也是充满了哲学思考。一位局部晚期的结肠癌病人，经过多方诊治未能根治性切除肿瘤，在我科室给予新辅助治疗，影像学判定能够根治性切除，但手术风险非常大。经过一系列术前评估，我们判断患者的获益高于手术的风险，在精心的准备之后实施了右半结肠加胰十二指肠加部分肝、胆囊等多脏器的联合切除手术，目前术后病人已存活6年多，这一类的联合脏器切除手术我们已经实施了30余例。另外，我们实施的横切口直肠癌根治术也充分体现出哲学联系的观点，在妇科的手术中，横切口的应用非常普遍，但国内外并没有人尝试将横切口用于直肠癌手术，我们将横切口用于直肠癌根治术后，发现横切口入路在直肠癌手术中具有多达12项优势，仅仅具有一项不足：需要横行切断腹直肌。而在实践中，我们又对原有的横切口进行了改良，即“外横内纵”切口，使得横切口入路具备了良好的术后疗效。在这些例子中，试想如果我们不为病人实施新辅助治疗而盲目实施手术，则会给他带来额外的伤害;如果在手术方法中没有多想一想，患者可能丧失许多获益。

  真正的医学大家，是在用“心”看病

  最后我想和大家探讨下医生的三个层次，第一个层次是手术匠，这类的医生是用“手”看病，仅仅注重于解决疾病本身，能满足临床工作的基本需求。第二个层次是医学家，医学家是用“脑”看病，这类医生不仅仅注重解决疾病，同时也关注病人本身，是符合目前医学模式的医生。最高一级的是医学大师，这类的医生凤毛麟角，是真正的集大成者，不仅是医学家还是哲学家，是用“心”看病。

  “不想当将军的士兵不是好士兵”，那我们要成为医学大师，还需要具备哪些素质?

  首先就是做人，大凡成功者，在谈到成功时，很少谈“做事”，而都在讲“做人”。就像裘法祖所说的：我们做医生的，是做学问的，但是做人是最起码的要求。做任何事情，不要好高骛远，天下难事，必作于易，天下大事，必作于细。也就是说天下的难事必须先从容易的开始做起，天下的大事必须从小事开始做起。做学问还需要不断地思考，为什么牛顿可以从苹果落地发现万有引力，就是因为他在不断地思考。偶然之处，蕴含着必然。

  此外，在科研和工作中我们还需要具备一些不可或缺的基本素质。首先是要有质疑权威的精神，权威专家的言论及观点不一定都是正确的，应冷静地独立思考，在有依据和思考的基础上要勇于挑战权威。正如开头所讲，失败很简单，“通往失败的路上，处处是错失了的机会”，一定要把握住任何可能的机会，在任何时间、地点，都要注重团队合作、吸取别人的教训和总结不足，一个人的努力，是加法效应;一个团队的努力，是乘法效应。希望大家用欣赏的眼光看待别人的成绩，用挑剔的目光看待自己的不足;希望大家脚踏实地，不断充实自己，今天的选择决定明天的你。

  (本文根据哈尔滨医科大学附属第二医院副院长、结直肠外科主任王锡山教授为博士生的讲座整理)