医改下一个突破点在哪

  阅读提示：

  医改进入深水区，迫在眉睫的是需建立一个城乡结合、上下结合、急慢结合、防治结合的医疗卫生服务体系。在这个体系中，建立中国特色现代医院管理制度尤为关键。否则，医改就难以再有大的突破。

  现代医院管理制度，是指医院在新型公共治理框架下形成的、政府及所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排以及医院内部运行机制设计。其基本框架分为公立医院和非公立医院两个部分，包括外部管理制度和内部管理制度两个层次。

  外部管理制度，主要是指政府与医院之间的权责边界，包括医院监管制度、医院补偿制度、医疗保障制度等，重点是医院管理体制创新，主要为政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开这四个分开;内部管理制度，是指医院内部利益主体之间的权责边界，包括法人治理制度、医院人力资源制度、医院财务管理制度等。

  内部管理制度：核心是法人治理

  实现路径有5种

  1.内部管理机制变革型：改革并不稳定

  目前，大多数公立医院选择这种医院治理模式。它并没有改变医院的产权，也不会单独设立一个专门的管理机构，而是在现行的管理体制下进行用人机制、分配机制、激励机制和监督机制等内部管理机制的变革。

  这一类型的变革并未涉及医院管理体制的问题，以医院外部大环境不改变为前提，仅通过改变自身运行机制来解决医院所面临的种种困难，并不稳定，只是一种改良。

  2.政事分开型：主要是让渡给其他法人单位

  政事分开型法人治理模式，是指公立医院的所有者将医院治理这一职能转移到医院的法人治理组织，而非政府机构内另设一个与卫生部门平行的政府机构。也就是说将医院治理的职能独立于政府机构之外，由市场机制发挥作用。而政府只在有限责任范围内解决市场失灵的部分。

  政事分开的本质实际上是政府行政体制改革和事业单位管理体制改革，因此，这种治理模式的关键与核心在于医院管理法人的选择与确定，以及政事分开过程中的政府角色定位。目前在国内主要是将医院治理这一职能让渡给其他法人单位，而受让的法人单位的性质大致有：国有资本控股的医院管理公司;与卫生行政部门平行设立的医院管理中心;非国有企业法人;其他非企业法人单位。

  3.管办分开型：具有先天缺陷

  纵观世界管理经验，我国的管办分开目前还只是停留在分离行政机构的层面上，这与世界上以企业经营管理原则为基础的管办分开模式还有一定差距。这种差距主要体现在目前我国的管办分开模式，还是以行政管理方式作为管理医院的基础，也因此而反映出目前这种模式的先天缺陷。

  4.产权所有者变更型：成效不尽相同

  公立医院所有权变更，是指按照建立现代企业制度要求和社会化取向，采取改制、改组、兼并和出售等多种方式，对公立医院的产权制度进行改革，在原有的公立医院产权制度安排上，允许国有产权向完全私有化或混合产权变化。实践表明，不同医院的产权制度当前改革的成效不尽相同：一方面可能与不同地区之间不均衡发展有关，另一方面可能是所有权变更后医院内部和外部法人治理结构和机制的完善程度不同所致。尽管自探索过程中出现了许多问题，但在市场经济不断推进的过程中，医院所有权变更依然是未来解决公立医院法人治理问题的出路之一。

  5.公益型法人：应是最终发展趋势

  公益性法人是财团法人的一种，与此并列的概念还有私益性法人和互益性法人。这一分类在大陆法系国家运用比较完善，在我国尚未建立。

  我国目前的公立医院法人以及民办非营利性医院法人，实际上都属于公益性财团法人，但现行法人分类将其分为机关法人、事业法人、企业法人和社团法人。这种缺乏体系性的分类阻碍了公益性法人治理的发展。我国目前还缺乏建立公立医院公益法人的制度环境，公立医院建立外部治理的条件还不够成熟。不可否认，公益性法人是我国公立医院法人治理的最终发展趋势。

  有分歧有顾虑有挑战

  1.实现路径存分歧。目前国内对公立医院法人治理的研究，大多聚焦在内涵界定以及典型案例上，对其基本概念、内涵及重要性基本达成一致。但在执行操作层面，公立医院的管理者们并没有弄清“公立医院法人治理”的目标及实现途径，部分改革的执行者依旧没有界定清楚概念，没有强化法人治理理念，理解存在差异等。

  2.医方存顾虑，怕平衡被打破。目前，更多公立医院持观望态度，尤其是基层公立医院。原因是带有中国特色和行业特点的法人治理实际上是一把双刃剑。

  通过法人治理，一方面是给予医院管理者自主权，激励医院管理者的积极性;另一方面是对医院管理者更加严格的制约机制和监督机制，保证医院管理者为公立医院设置的目标而努力。对利益相关者而言，公立医院法人治理的健康发展有赖于权利与义务的对等，一旦其平衡被打破，必然导致利益相关关系的破裂、法人治理流于形式。

  3.公益性受挑战。真正的法人治理与公益性是相辅相成的，说两者之间存在冲突是一种误区，也是目前公立医院法人治理不成熟的一种表现。公立医院拥有优质的医疗资源，可以为患者提供所需的医疗服务，无形中产生的垄断地位弱化了其自觉承担公益性的社会责任，公立医院的社会公益性缺失。

  法人治理结构中的“三权分离”给公立医院的经营绩效提出了更高的要求。尽管该结构中的服务目标是大众，但其服务前提是盈利。在经济效益的压力下，部分公立医院有弱化其本应承担的社会责任的趋势。如何在实施科学的法人治理的同时，兼顾医院的公益性，保证其履行应有的社会责任，是目前尚需解决的问题。

  外部管理制度：做好6件事

  一是建立现代医院产权制度，公立医院产权归政府所有，政府作为出资者，依法享有资产受益、选择管理者、决定医院基本制度等权利，卫生计生部门代表出资人履行监管职责，医院院长作为独立法人具有自主经营权和决策权。

  二是建立医院院长职业化制度，明确院长权责、制定院长的准入、选拔、评价、专业职称制度等推进院长职业化进程，建立院长退任安置制度等。培育职业化院长市场，把竞争、更新、淘汰机制引入公立医院院长任免过程，让市场来选择优秀院长，形成由职业化院长竞争构成的经理人市场约束机制。

  三是完善现代医院补偿制度，改革公立医院补偿机制。制定公立医院设置规划，确定公立医院数量、布局，政府落实办医主体职责。建立基于医院全成本核算的补偿机制，把医院全成本作为政府补偿的基础，逐步消化公立医院基本建设的历史债务，并加大财政的补偿力度，建立起价格、财政和医保联动的机制。

  四是调整医疗服务价格，适当提高体现医务人员劳务价值的服务项目价格，同时与医保支付相衔接。

  按照总量控制、结构调整的原则，渐进调整医疗服务价格。按经济规律办事，对体现医务人员劳务价值的服务项目，如诊疗、护理、手术等适当提高价格，同时与医保支付相衔接，实现在患者合理负担的情况下调整医疗收费结构，理顺医疗服务价格体系的目标。

  五是健全医疗保障制度，界定医疗保障体制中各个主体的权利和责任，探索建立不同医保制度间转移接续，努力构建城乡统一的医疗保障体系;拓宽筹资渠道，提高筹资水平和保障水平;加快建立和完善以基本医疗保障为主体、商业健康保险和其他多种形式的医疗保险为补充的医疗保障体系;建立医院与医疗保险付费方谈判机制;改革医保支付方式。

  六是加强卫生计生行政部门宏观调控和监管职能，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用，建立健全现代医院评审制度，加强第三方评价。(作者单位：华中科技大学同济医学院)