一个小儿外科医生的独白〡死亡病例和并发症讨论会

  只有不做手术的外科医生才永远没有手术并发症。

  大多数教学医院每周至少安排一个小时来回顾过去一周发生的并发症或潜在并发症。这种会议叫做死亡病例和并发症讨论会(Mortality and morbidity meetings, M&M 会议)。会议的基本理念是鼓励外科医生在发生并发症后积极反思自己,“下次做同样的手术时如何避免再次发生并发症”,并把这种好习惯作为工作常规。

  医学和外科文献中到处都是成功的报道。读到描述“新手术方式”和“新治疗方法”的文章并不出乎意料,因为旧的手术和方法“不好”。有人会问,既然关于“旧”手术的文章都报道说效果很好,那么为什么还要谈论“新手术”呢? 大多数文章在谈论旧方法有效的同时,也试图寻找新的方法,这是值得怀疑的。关于失败的报道到哪里去了? 关于并发症的报道到哪里去了? 如果医生写文章报道一种新的手术方式,那他就有责任公开手术的所有细节。即便每一个人都认为新手术非常成功,他也应该告知同行他的病人出现的问题。

  我在波士顿儿童医院培训时从Kenneth Welch 医生那里学到一种治疗漏斗胸的手术方式。这种手术将与胸骨畸形相关的肋软骨在软骨膜下予以切除,这样胸骨就游离了,然后人为造成胸骨骨折,再按照外科医生设计的形态固定起来,以此修复畸形。手术之后即刻的外观非常满意。我还了解到这种手术在年纪较轻的患者中操作更加简单。我回到墨西哥后发现墨西哥的小儿外科医生对这个手术并不熟悉,墨西哥的医学文献中只有一篇关于治疗青少年和年轻人漏斗胸的文章。

  在IMAN, 我和Lorenzo Perez-Fernandez 医生(我的朋友和同事)负责为所有漏斗胸孩子进行手术。我们开展这种手术后,很多的漏斗胸患者都来到我们医院做手术。当时我年轻气盛,受邀讲座和做大量的手术满足了我的虚荣心。我们将早期积累的经验写成文章发表,并对我们的结果非常自豪。

  幸运的是,因为我们是在墨西哥,所以我们可以与大部分患者保持长时间的联系。随访中,我们惊恐地发现很多我们以为“手术成功”的患儿竟然存在整个胸廓的发育不良,而不仅仅局限在切除软骨的部位。畸形以及胸廓发育障碍在手术年龄较小的患儿中更加明显。我疯狂地搜索文献,但没有找到一篇关于类似并发症的报道。于是我开展了一项研究,试图搞清楚切除肋软骨是否会导致胸廓发育障碍。为此我邀请了5 名军事医学院的怀揣热情的末年级医学生。这项研究将成为他们的毕业论文。

  那些年因为资源匮乏,要在墨西哥进行实验室研究是极其复杂的,所以我和我的学生喜欢说,“伦理委员会”(全由我们自己组成)批准了此项研究,并得到了“Pe?a 基金会”的经济支持。通过共同的努力,每一个学生都有了2 只小狗,我们的计划是切除5 只小狗的肋软骨,而另5 只小狗接受相似的手术但不切除肋软骨。术后我们会观察6 个月,每月给小狗拍X 线片。手术是在军事医学院做的。

  然而学校拒绝为我们养这些小狗,除非我们付费。所以我鼓励学生们考验一下他们的女朋友对他们的爱,让他们每个人的女朋友领养两只小狗。我们计划每月给小狗拍片以监测胸廓的发育,但问题是,这么多的X 线片在哪里拍? 怎么拍? 谁来付钱? “事前请示不如事后道歉”,这是我在军队时学到的。

  于是每个月我都会在夜里偷偷地将小狗带进放射科,给它们拍胸片。6 个月后,临床和放射学的结果证实了我们的猜测。在年纪较小时,切除肋软骨会对整个胸廓生长发育造成严重影响! 结果是如此明显,以至于根本不用统计分析。

  我们在旧金山召开的美国小儿外科年会上报告了我们的结果。我很惊讶地听到那些在这个手术方面更有经验的医生说他们从没有遇到过这样的并发症。我们的文章没能被录用和发表,理由是“实验动物的数目过少”。多年以后,当我在纽约工作的时候,我决定用40只兔子重复我的研究。结果仍像小狗实验那样明显。最后,我们的文章终于发表在《国际小儿外科杂志》上,但只收到了很少几条评论。之后,来自美国弗吉尼亚州诺福克的Donald Nuss 医生设计出了新型的创伤更小的手术,漏斗胸的病人终于不用再切除肋软骨了。

  很多年以后,一些老专家(他们以前提倡肋软骨切除)告诉我,“Alberto,你是对的,我看到一些孩子存在你所说的远期并发症。”事实上,至今还有一些与肋软骨切除导致的胸廓发育障碍相关的诉讼案件。

  犯错并不可怕,可怕的是犯了错还浑然不知。

  本文摘选自Alberto Pe?a著、沈桢译的《一个小儿外科医生的独白》一书。
  《一个小儿外科医生的独白》是世界著名小儿外科医生Alberto Pe?a教授的回忆录。记录了Pe?a教授的成长经历和传奇般的职业生涯。他为我们生动形象地描绘了创新的过程，讲述了如何培育创新精神，以及创新精神如何激励他和他的团队。让我们领略到作者如艺术品般的生活，看到与患儿及其父母建立起情感纽带后带来的神奇魔力，以及如何将爱和同情整合到外科崇高境界的追求中，为矢志献身于小儿外科的医生带来力量和启事。

  这不是一个外科医生在手术室炫耀自己的技术, 也不是外科医生在回味自己治疗过的达官显贵。《一个小儿外科医生的独白》是一个杰出的小儿外科医生在先天性肛门直肠畸形领域——小儿外科最具挑战性的领域之一——始终不断挑战既有认识, 打破对既有教条的“盲目信念”, 最终在该领域做出重大贡献的真实写照, 具有重要的启示意义。

  ——Victor Garcia 博士

  辛辛那提大学外科和儿科教授

  辛辛那提医学中心创伤中心主任

  美国国家杰弗逊奖得主