评论：医保监管延伸到医生难度不小

  □熊先军 （中国医疗保险研究会副会长兼秘书长）

  8月18日， 人社部印发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》。 18条意见全面系统， 其亮点之一是将医疗保险医疗服务监管的重点延伸到医务人员。

  目前， 将医疗服务的监管延伸到医生， 已经有许多地方作了探索， 积累了丰富的经验。 这次以部发文的形式提高到全国层面， 表明全国医保系统对此问题的重要性已经有高度统一的认识， 也表明地方的实践探索有了成熟的、可系统性推广的经验。

  但是， 我们清晰地看到， 在医疗服务体系还没有进行市场化改革、 医疗服务治理方式还没有改变、 现代化治理体系尚未建立之前， 将医保监管延伸到医生还有很大的难度。

  社会上对医保部门监管医生有不同声音或微词。 主要认为对医生的监管是主管部门的职责，医疗保险对医疗服务的监管延伸到医生是超越职权。 如果用计划体制的医疗服务监管思维， 医院从属于一个行政部门， 医生是从属于医院的内部人， 那么社会上有这种微词太正常不过了。 认识的局限性必然产生片面的结论，因为迄今为止， 对于医疗服务是否存在市场、 市场机制能否发挥作用， 一些人自然持否定的态度。

  然而， 全民医保建立后， 以医疗保险基金和医疗服务提供者之间买卖关系为主体的医疗市场已经形成。 以市场经济体制的思维来看待对医疗服务的监管， 监管的角度和方式是多元立体的。除了卫生行政部门对资格和质量标准等方面的行政监管， 更多的是支付者和服务接受者的市场主体监管， 以及社会和媒体的监管， 形成符合市场经济体制的现代治理体系。

  基本医保是全民的医保， 全民有对医疗服务监管的职责。 而作为全民医保的代理人， 医保行政部门和经办部门就必须责无旁贷地承担起支付者和服务接受者的市场监管责任。 现在， 社会上一出现重大的公共事件， 媒体往往会怪罪主管部门监管乏力， 虽然没错， 但忽视了我国在治理体系中最大的一个问题， 即只赋予政府部门监管权， 而不赋予公民以自我管理组织的形式行使市场主体管理权。

  目前， 医疗服务市场之所以频发重大公共事件， 乱象丛生，核心问题是把所有监管责任集中在一个部门， 其对复杂的医疗服务市场管不好， 也管不了。 可以预见， 这是落实医保监管延伸到医生的最大阻力。

  医疗保险将医疗服务的监管延伸到医生， 是基于支付者和服务接受者代理人的立场， 依据市场运行机制的监管， 其监管方式和内容必须有自身的特点， 要有思维和方法上的创新， 而要做到有别于传统的监管方式是很不容易的。

  首先， 医保监管医生如何摒弃管人而不管事的传统监管思维。 医保监管医生不是针对医生本人， 而是针对医疗服务的行为。 人的行为是由人产生的， 以至于我们很容易采取对人进行监管而不是对其行为进行监管的措施， 在人的行为之前先行设置资格条件的限制和对其本身的技术监控。 比如， 卫生部门虽然从技术层面对一个人是否取得医生资格进行了监管， 但为了防止非法行医的行为， 也把所有医生在什么地方进行执业进行了限制， 把对少数人的行为监督变成了对所有医生的前置管制。 医保监管医生是对医生服务行为的监管， 监管的内容就不能是医生可以做什么，而应该是医生不能做什么。

  其次， 如何防止医保监管不当干预医师权限的倾向。 医生不能做什么一般分为两类， 一类是不能违规， 这比较好理解， 也容易监督， 比如不能套取医保基金等等。 另一类是不能产生不合理医疗行为， 这是最难监督的行为， 也是当前浪费基金较大而成为医保监管的重点。

  但从各地实践来看， 无论是卫生部门的医疗管理还是人社部门的医保管理， 一些地方确实存在简单设置指标， 将不合理行为上升到违规行为简单处理的不当倾向。 比如， 在推行基本药物制度中， 强制规定基层医生只能使用基本药物， 粗暴干预医生的职业权限。 又比如， 为防止大处方， 在监管系统中对处方量设置了阈值。 这些阈值本来是用于发现疑似不合理的工具， 一些地方却将阈值作为违规指标。 也有一些地方将临床诊疗规范、 抗生素使用指南等技术性指标， 简单转化为规定性指标用于计算机监控系统， 不进行合理性分析， 超标就处罚等等。 因病施治是医生的权限， 合理不合理情况复杂， 医保监管不合理行为需要人脑分析判定， 而不是简单地用电脑系统判定， 否则就会不当干预医生的处方权。

  再其次， 如何落实依据协议监管。 尽管医保行政部门、 经办机构依据相关法律和规章对医生行为进行监管是其职责， 但从医疗保险是支付者和服务接受者代理人的角度来讲， 医保部门对医生的监管是依据协议监管， 监管的主要内容是医生的行为是否合乎买卖双方事前的协定。

  实事求是地讲， 把协议落实到具体操作中难度比较大。 一是现在的协议基本是与医疗机构的协议， 而不是与每个医生的协议， 在协议中医生的权责并不清楚。 二是医保经办机构的角色不清楚。 我们习惯性地把自己作为政府的管理机构， 而不是与医疗机构医生对等的市场主体， 习惯性地将协议作为部门规定， 把医生作为被管理者， 采取官对民的监管措施， 而不是把医生作为市场合作对象， 采取民对民的监管措施。 三是依据协议监管的法律支持不够， 《社会保险法》 太笼统， 《消费者权益保护法》 《劳动合同法》 似乎又不太适用。 但依据协议监管之后的处罚措施却涉及多数医生的收益， 没有合适的法律依据， 对一些医生的不合理行为要么难以处罚， 要么处罚后引起争议。

  漫画作者：赵昆