【指南】NCCN 2012 乳腺癌筛查和诊断指南解读

  近十年来乳腺癌发病率已经上升为中国女性肿瘤首位。据 2014 年 4 月 14 日中国肿瘤登记中心正式发布的 2013 年报报告  ，2010 年中国肿瘤发病率男性为268.65  /10 万、女性为 200.21/10 万；发病和死亡居前 4 位的是肺癌、肝癌、消化道肿瘤和女性乳腺癌，乳腺癌占肿瘤总发病率的 16.97%。

  年中国女性乳腺癌发病率为 25.89/  10 万，位居首位；死亡率为 6.5 6/10万  ，位居第 4 位。随着越来越多的小乳腺癌在体检时意外发现， “早诊早治”已经成为二级预防的唯一手段，而超声在乳腺癌筛查中的作用日显重要。
  美国放射学院影像网 (American College of Radiology Imaging Network, ACRIN  )6666 多中心临床研究结果显示：对致密型乳腺的高危妇女单独使用 X 线乳腺照相和联合使用超声对比，每 1 000 人中多检出 4.2 例乳腺癌病例；诊断准确率：X 线乳腺照相 + 超声检查为 91%，单纯 X 线乳腺照相为 78%。在中国和亚洲其他国家，高频超声早已成为乳腺疾病首选的影像学检查方法。
  由于乳腺是性激素的靶器官，腺体的成分和密度随着月经周期、年龄和妊娠不断变化，其声像图也不断变化。这也是造成乳腺的正常生理性变化与病理性变化之间没有一个截然区分的重要原因。
  纤维囊性乳腺病又称“乳腺增生”，是由 7 种病理学改变组成的症候群，其中以大汗腺化生最为常见，也就是声像图上常见的导管扩张和囊性病灶；而瘤样增生和腺病与真正的肿瘤（纤维腺瘤和乳腺癌）鉴别需要对病理学的理解和长期的经验积累才能把握。这也是 ACRIN 6666 试验结束语提到的“超声造成假阳性增高”的原因。
  笔者认为降低超声检查假阳性和减少患者过度忧虑（或过度诊断）的方法是推广乳腺超声影像报告与数据系统 (Breast Ima-ging Reporting and Data System for Ul-trasonography，BI-RADS-US) 分类和 NCCA 的乳腺癌筛查和诊断指南，对不同分类的结节给予不同程度的重视，并认真管理，而这点正是超声医师缺乏的知识内容，也是撰写本述评的初衷。
  年美国放射学院 (American College of Radiology，ACR) 提出乳腺影像报告与数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS), 规范了 X 线报告的语言，在放射学医师与临床医师之间架起了一座沟通与交流的桥梁。
  年美国放射学院推出了 BI-RADS 第 4 版，在原有的基础上增加了超声和 MRI 的 BI-RADS 分类，国内已经有多位专家讲过分类的具体内容和方法，中华医学会也曾正式发布该分类的中文版，本文不再赘述。笔者在全国各地授课时发现一些共性的问题（或疑惑），认为有必要一一澄清。
  一、BI-RADS-US“评分”、 “分级”还是  “分类”更合适？
  一词的本意是“种类”、 “类别  ”、“门类”，意思是将乳腺结节分成不同类别，不知为何在中国被翻译成“评分”。这个词很容易造成误解，即按照各种参数（形态、方位、回声等）对病灶打分，逐分积累，分数越高，恶性可能性越大。至今不少医师仍然这样认为，所以才提出“  具体如何打分”的问题。
  “分级”是稍晚一些学者认识到“评分”一词不合适后使用的名称，中山大学肿瘤防治中心超声科也曾经使用这个词。但是，在学习了《NCCN Clinical Practice Guid-elines in Oncology》的《Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2012》后认识到“分级”一词也欠妥。
  “分级”会让人理解为不同乳腺结节的级别不同，低级别是良性的，高级别是恶性的  ，是一个逐步演进的过程，与病理的分级含义一样。
  其实不然，BI-RADS-US 分类的含义是对乳腺结节样（瘤样）回声灶分类别，是一个较粗的划分，究其原因恰恰是针对乳腺回声的多样性、复杂性和交叉性所进行的一种较为简单的分类法， “简单”是为了影像学医师便于掌握， “分类”是为了下一步管理不同种类病灶的需要。
  二、如何准确地分类
  首先要明确的是 BI-RADS-US 是对有“病灶”的回声分类，而不是对整个乳腺进行分类。目前只有 X 线片按照乳腺内腺体和脂肪的比例分型，即腺体占整个乳腺照片的面积超过 50% 为致密型，少于 50% 为脂肪型。这种分型的意义在于脂肪型的乳腺在 X 线照片上有利于病灶的显示。
  超声图像是断面图，不能同时完整显示整个乳腺，故无法进行分型，尽管有人提出依照超声断面图上腺体所占厚度进行分型  ，但是由于同一乳腺的腺体厚度在不同象限变化很大，究竟以哪个象限为评判标准无法统一，而且脂肪与腺体的比例关系不影响病灶的显示，所以分型的意义不大，故未能推广使用。
  （一）病灶分类参数
  是对有“包块”的病灶分类，而且要求至少纵横两个切面都能看到病灶  。按照英文原意，病灶分类参数有以下几个方面。
  ．形状（任选其一）： (1) 椭圆形：椭圆或卵型（可以包括 2-3 个起伏），即“  浅分叶状”或大的分叶； (2) 圆形：球形或圆形； (3) 不规则形：既不是圆形也不是椭圆形。

  ．方向（任选其一）： (1) 平行：病变的长轴与皮肤平行， “宽大于高”或水平生长； (2) 非平行：病灶长轴不是沿着皮肤线生长，“高大于宽”或垂直生长，包括圆形（图 1）。

  ．边界（任选其一）： (1) 清晰：清晰区分病灶与周围组织之间的分界线； (2) 高回声晕环：在肿物与周围组织之间没有清晰的分界线，通过一层高回声的过度区（又被称为“毛玻璃样”晕）连接起来。
  ．边缘（任选其一）： (1) 完整（局限  ）：确切的或锐利的边缘，与周边组织相比形成鲜明的差别。(2) 不完整（非局限）。细分为 4 种，模糊：肿物与周围组织之间没有明确的边界（图 2）。

  成角：病灶边缘的部分或全部形成锋利的角度，通常形成锐角（基底宽于尖部）（图 3）。细分叶：肿物的边缘形成齿轮状的起伏（图 4）。毛刺：从肿物的边缘伸出的锐利的细线（基底和尖端宽度类似  ）（图 5）。

  ．内部回声（任选其一）：（与脂肪回声相比）无回声、高回声、混合回声、低回声、等回声。
  ．后方回声（任选其一）：(1) 不变：没有后方声影或后方回声增强。 (2) 增强：后方回声增强。 (3) 衰减：后方回声衰减，侧方声影不包括在内。 (4) 混合特征  ：具有一个以上的后方回声特征，既有声影又有增强。
  ．周围结构（选择合适的描述）：(1)导管改变：异常的管径和（或）分支。(2) Cooper 韧带：Cooper 韧带拉伸或增厚  。 (3)水肿：周围组织回声增加；由低回声线构成的网状特征。 (4)结构扭曲：正常解剖结构的破坏。 (5)皮肤增厚：皮肤局限或弥漫性增厚 <2 mm（乳晕区及下胸部）。(6) 皮肤回缩／不规则：皮肤表面凹陷或界限不清的回缩。
  （二）钙化
  明确了 < 0.5 mm 为微钙化（后方无声影  ），镶嵌在低回声肿物内的最有诊断价值。
  （三）特殊发现
  簇状微小囊肿：簇状的微小无回声病灶，每个直径小于 2 mm，分隔厚度小于 0.5 mm，内无实性成分。复杂性囊肿：最常见特征是内部呈均匀的低回声，也可以具有液一液平面或液一细胞碎屑平面，并且随体位改变移动。
  皮肤上或皮肤内的肿物：临床上很容易发现这些肿物，包括皮脂腺囊肿、表皮包涵囊肿、瘢痕疙瘩、痣和神经纤维瘤。异物  ：包括用作标记的夹子、线圈、导丝、导管套、硅胶，金属或导致创伤的玻璃。淋巴结一乳腺内和腋窝：淋巴结的结构特征像一个小肾，具有高回声的门和周边低回声的皮质。
  （四）血供
  分为 4 类：不存在或没有评价、在病灶内  、在紧靠病灶处、病灶周边组织血供弥漫性增加。不评价流速和阻力指数。
  当完成以上 4 部分观察后，要对病灶有个大致的评价，按照良恶性的百分比归纳为以下 6 类（任选其一）：0 类：评价未能完成，需行其他的影像学检查才能做出最终的评价；1 类：阴性，影像检查没有任何异常；2 类：良性发现，无恶性征象，如囊肿；3 类：良性可能性大，极不可能为恶性 (<2%)；4 类：可疑恶性，低到中度可能为癌症 (3%-94%)；5 类：高度提示恶性，几乎肯定是癌症 (>95%)；6 类  ：已证实的癌症，在到医院接受治疗前已有穿刺活检证实恶性。
  三、乳腺瘤样病灶的管理流程（参照 NC-CN2012 乳腺癌筛查和诊断指南）
  经过上面的学习，当探头下方发现乳腺结节或瘤样病灶后，就会给予合适的分类，此时总会遇到患者的各种问题，比如：这个结节是良性还是恶性？如果是良性（3 类），多久复查一次？如果可疑恶性（4 类），下一步该怎么办？这些提问到底由超声医师回答还是临床医师回答？
  笔者认为，超声医师有责任回答上述问题  ，而不是仅仅写出一份报告交给患者。因为，很多小病灶是触摸不到的，临床医师只能根据影像学报告给出治疗或随访的建议。再者，回答患者的超声所见是超声医师责无旁贷的义务，否则就可能将自己降至技术员的地位。
  当然，如果想正确回答患者的问题，还需要及时学习疾病的相关指南（包括国外和国内的指南）才能了解疾病的诊疗路径，和临床医师口径一致。这个问题在乳腺检查中显得格外突出。在中国乳腺的筛查和诊断主要依靠超声检查，超声医师需要向患者解释其声像图发现，并告知处理原则  。
  下面介绍的国际抗癌联盟指南即全世界医师都遵循的指南，该指南每年会更新一次或数次。在 2011 年以前，乳腺癌筛查和诊断指南中几乎没有超声的位置，有时出现也作为“可选”项。美国 ACRIN 6666 实验结果发布后，国际抗癌联盟及时更新，增加了超声的相关内容，并作为“必选项  ”。指南对乳腺病灶的管理是基于美国放射学院 BI-RADS 分类。
  在《NCCN Guidelines Version 1.2012 Update Breast Cancer Screening and Diagnosis》中详细规范了影像学对乳腺病灶的管理流程。包括筛查和诊断两部分。
  （一）健康人群筛查流程
  病史和体格检查是第一步。检查后分为阴性和阳性 2 部分。
  ．检查阴性者，再根据高危因素分为 2 部分：
  没有高危因素的人群中年龄为 20-40 岁者进行 1-3 年一次的健康体检和乳腺癌风险教育，>40 岁者每年一次健康体检和 X 线乳腺检查。
  有高危因素的人群进入多个不同流程  ，高危因素包括：乳腺癌病史，> 35 岁由盖尔模型计算出浸润性导管癌 5 年风险≥1.7%，有家族史，患恶性肿瘤的可能 > 20%，小叶原位癌，30 岁以下有胸部放疗史、遗传的提示或基因易感。
  ．检查阳性者再分为 4 部分：
  可触及肿物：如果年龄 > 30 岁进行 X 线乳腺照相（见后续相关内容）。如果年龄 < 30 岁进行超声检查或观察 1-2 个月经周期（对于临床低度可以疑的人群）。
  乳头溢液但未触及肿物：对于挤压后才出现溢液（非自发性）的年龄 <40 岁者，观察并教育其停止挤压乳头，随时报告溢液的变化；> 40 岁者，进行 X 线乳腺照相（见相关内容）。出现下列情况要加做 X 线乳腺照相和（或）超声检查（见  后续相关内容）：自发性溢液、单边单根导管溢液、溢液为清亮无色、血性或浆液性。
  腺体不对称性增厚或结节感：年龄 < 30 岁者，首选超声检查或加 X 线乳腺照相，年龄≥30 岁者，首选 X 线乳腺照相加超声检查。根据影像学 BI-RADS 分类进行管理（详见下述）。
  皮肤改变：不论是可疑炎性乳癌、红斑、橘皮样变，还是可疑 Paget 病、乳头脱皮、湿疹，都要进行 X 线乳腺照相和超声检查，根据影像学 BI-RADS 分类进行管理（详见下述）。
  （二）患者诊断流程
  在此只介绍超声 BI-RADS 分类管理，X 线乳腺照片的分类不在此赘述。超声诊断流程分为以下几种情况：
  ．可触及肿物，年龄≥30 岁者：首先进行 X 线乳腺照相，1-3 类的病灶加做超声检查，超声检查结果有 4 种可能情况：
  实性病灶和非单纯性囊肿：进入第二个环节。
  对于分为 3 类的实性病灶，直径 <2 cm  、临床低度可疑恶性者，每 6-12 个月做一次体检和超声 /X 线乳腺照相，观察 1-2 年。如果病灶增大，则分入 4 类，进入活检环节；如不变，则分入 2 类，进入健康人群筛查管理流程。
  也可穿刺抽液，抽液后若病灶依然存在，进行穿刺活检。如果病灶消失或清亮液体，又分为 2 种情况管理：如果病灶复发，> 35 岁者行超声检查，按照 1 项进行管理；如果病灶没有复发，则进入健康人群筛查管理流程。如果超声检查分为 4 类并临床高度可疑，则直接进入活检环节  。
  单纯性囊肿（囊性、位置局限、壁薄清晰的圆形或卵圆形，后方回声增强）：分为 2 类（阴性）者，进入健康人群筛查管理流程。
  非单纯性囊肿（non-simple cyst，有一项或多项单纯性囊肿没有的特点）：对于复杂性囊肿 [complicated cyst，具有单纯性囊肿的绝大部分特点，但也有一些单纯性囊肿没有的表现，为圆形和卵圆形、内无血流信号的低回声（例如囊内分层征）；
  复杂性囊肿没有实性成分、囊肿内团块；厚壁或厚分隔 ]，超声分为 3 类者，可以短期复查，即每 6-12 个月做一次体检和超声 /X 线乳腺照相，观察 1-2 年，如果病灶增大，则分入 4 类，进行活检；如不变，则进入健康人群筛查管理流程。
  对于复合性囊肿（complex cyst，囊肿内有实性成分，如囊肿内团块；厚壁或厚分隔，也可以囊实性并存），超声分入 4 类者，直接进行组织活检。
  年龄≥30 岁，超声未发现异常：分入 1 类（需要其他方法诊断），或直接活检  ，或每 3-6 个月复查一次，持续 1-2 年；如果病灶增大，则进行活检，如果不变，则进入健康人群筛查管理流程。
  ．可触及肿物，年龄 <30 岁者：首选超声检查，有 4 种可能情况： (1) 实性病灶  ，根据 BI-RADS 分类管理 [见上述(1)]。 (2) 非单纯性囊肿：分入 3 类，管理见上述 (2)。 (3) 单纯性囊肿：分入 2 类。 (4)超声未发现异常，分入 1 类，管理见上述(4)。
  ．腺体不对称性增厚或结节感：年龄 < 30 岁者，首选超声检查，加或不加 X 线乳腺照相。如果超声分为 1-2 类或良性表现，临床可以诊断为良性病灶，每 3-6 个月体检一次。如果没有变化，则进入健康人群筛查管理流程；如果有进展，则按照  “2．可触及肿物，年龄 < 30 岁者”进行管理。如果临床仍有可疑，可以直接进入活检环节。
  ．乳头溢液但没有触及肿物：对于挤压后才出现溢液（非自发性）的年龄 < 40 岁者，观察并教育其停止挤压乳头并随时报告溢液的变化。≥40 岁者，出现下列情况要加做 X 线乳腺照相和（或）超声检查，教育其停止挤压乳头并随时报告溢液的变化。
  对于自发性溢液、单边单根导管溢液、溢液为清亮无色、血性或浆液性者，行X 线乳腺照相和（或）超声检查；分为 1-3 类的病灶，行导管镜检和 MRI；分为 4-5 类的病灶，进行组织活检。
  ．皮肤改变：不论是可疑炎性乳癌、红斑、橘皮样变，还是可疑 Paget 病、乳头脱皮、湿疹，都要进行 X 线乳腺照相和超声检查，根据影像学 BI-RADS 分类进行管理。
  对于超声分为 1-3 类、阴性、良性改变或良性可能性大的患者，做皮肤钻孔活检或乳头活检。病理结果为良性者，再次进行临床评估、乳腺 MRI 或再次活检。
  病理结果为恶性者，则按照 NCCN 乳腺癌指南治疗。超声分为 4-5 类者要进行组织活检和（或）皮肤钻孔活检或外科切除活检。如果结果为良性，以前未行皮肤钻孔活检者将实施钻孔活检或乳头活检。如果结果为恶性，直接进入治疗路径。
  对于所有组织活检为良性的病例，每 6-12 个月一次体检和（或）超声检查 /X 线乳腺照相，持续 1-2 年。如果病灶没有变化，进入健康人群筛查管理流程；如果病灶增大，直接进行外科切除。对于交界性  、不典型增生和原位癌，均外科手术切除。对于活检为恶性者，进入治疗路径。
  通过学习指南，作为超声医师应该知道如何回答患者的提问，知道各类病灶的管理流程和处理路径，从而加强与临床医师的沟通，对临床工作有极大的帮助。