奥巴马医改一点不比中国省心

  在德州没有参与医疗保险的人数比其他任何州都多。直到近期来自休斯顿38岁的Shane才刚刚参保。他说，“我无法负担医疗保险费。”Shane是艾滋病患者，他的工资水平无法负担他的医药费。而对于这样患病的参保人,保险公司也只愿意提供理赔范围有限但保费却很昂贵的方案。如今，这种带有歧视性的做法不再合法。自今年一月平价医疗法案，即人们熟知的奥巴马医改，要求保险公司向患病者收取与健康投保人同样的保费。因此，20年来, Shane首次能够承担起他的医疗费用了。
  城镇另一端，Suezen Salinas就没有那么幸运了。最近刚返回大学校园继续深造的她还没有工作。她的两个孩子有资格享受专为穷人提供的公共医疗项目——医疗补助计划，但是她本人不行。尽管奥巴马医改表示联邦政府将会支付医保的绝大部分开支，德州是近20多个未扩大医疗救助计划覆盖面的州之一。Salinas还够不上资格，只好使用学校提供的救助来支付。
  由于奥巴马医改，以及创新商业先锋们的努力，美国的医疗保健状况正在改变。在此之前，作为全球最大的医疗体系，美国的医疗体系包含有一堆杂乱无章的规章制度以及混乱的机构。往往在无节制地购买花哨的的科技产品的同时。2012年，虽然医疗支出占GDP17.2%，远远高出其他国家的医保开支，并且远远高出1950年占GDP4.4%的比率，却仍然有4800万人未享受到医疗保险的福利。

  奥巴马医改不管怎么说总比放弃好。它扩大了医疗补助计划的覆盖范围，将那些不是那么富裕但又处于贫困线以上的数百万人纳入新的医疗救助体系中。它力求创造一个个人能够负担得起的医疗保险市场，在没有大型雇主的支持下让分摊风险。最终达到以更低的价格扩大医疗保险的覆盖率同时提供更好的医疗服务。目前为止奥巴马医改所的记录是多方面的。

扩大覆盖面

  奥巴马医改创建了新的健康交易模式，在此模式下，个体收入在46680美元一下11670美元以上就有资格获得补助金，能够购买私人医疗保险。同时由于它阻止保险公司向病人收取更高的保费，它要求个体购买医疗保险或者缴纳罚款。（如果不这么做，人们便只会在他们感到生病的时候购买医疗保险，那样保险费将不能进入这个领域）
  在一些州奥巴马医改实施得不错，另一些州则不然。许多共和党人治理的州由于担心纳税人在支付账单时有困难而拒绝扩大医疗救助计划的覆盖面。这让像萨林纳斯小姐一样年收入在11670美元以下的将近900万成年人既没有资格获得医疗救助又无法负担得起购买医疗保险的金额。
  有36个州没有像国会预设的那样建立自己的医疗保险交易，而是依赖联邦政府。这给联邦保险网站——医疗保健政府官网极大的压力，而该网站自去年10月1日上线几乎无法运作。尽管现在有所改善但是问题依然存在。新的审计警告得投入更多来确保网站的安全。
  到目前为止，奥巴马医改似乎已经扩大了其覆盖面。在哈佛大学、盖洛普、城市研究所及联邦基金的数据人员确认，在奥巴马医改交易实施以前，登记截止之时，未参保的美国成年人的比例由2013年第三季度到2014年第二季度的比例下降了22%-26%。大约有800万至1030万成人被纳入医疗保险中。但是，这其中的绝大多数人似乎是来自公共基金支持的医疗救助计划的扩展。根据城市研究所的数据，在医疗救助计划未扩展的州府将近20%的成人未被纳入医保中，而在医疗救助计划扩展的州府纳入医保的成人的比例是40%。

  到底有多少人通过新的交易被纳入到医保中还不是很明确。官员声称超过800万人已签订合同，但这包含那些原本就参保的人。5月份，麦肯锡咨询公司估计在个体市场26%购买保险的人之前都未参保。

政策，法律与财政

  政治上，奥巴马医改依然备受争议。民意测验的比较发现51%的美国民众不赞同此医改，仅有41%的人支持它。共和党人在竞选演说中猛烈抨击奥巴马医改，而民主党只是顺便提一提。Halbig v Burwell诉讼案件争论法律只允许通过国营的交易而非联邦交易给予保险补助金。如果原告获胜，他们将保障整个改革。
  倘若奥巴马改革能够挺过法律这一挑战，它的成功依然在很大程度上依赖于最终多少未参保的人会在医疗保险单上签字。法律上说，他们应该被纳入到医保覆盖范围，但是倘若保费过高，有些人将会选择付罚金而非保费。多加教育应该会起作用——许多未参保的人都意识不到他们能得到的补助金。但是保险费所起的作用更大，并且价格一直在上涨。根据普华永道咨询公司的数据在33个州府中，保费平均涨幅达7%。并且各地的保费差异很大——在科罗拉多州保费的平均涨幅仅2.4%，而在田纳西州涨幅高达14%。下一轮的参保将在11月展开，在中期选举之前许多人将会讨论他们的保费究竟是涨还是跌。

  用于医疗保险的开支年增长率在1980年至2009年是7.4%，但是到2009年至2012年却急剧降至3%。还可能上涨。疲软的经济在某种程度上也导致了近段时间增长率的下滑。政府精算师希望今年医疗开支能够控制在上涨5.6%，2015年至2023年上涨6%。由于越来越多的美国人进入老龄化并参保，他们更需要医疗保健。比如说，Shane在未参保时，会忽视肩膀的酸痛以及因鼻窦炎堵塞的鼻子。现在既然他享受医疗保险他也会寻求治疗。大型医院称他们迎来越来越多的病患。大型医疗公司特内特的报告指出相较一年以前，病人数量增长了4%。

  在医保上投入更多的公共支出会将缩减用于教育、基础设施建设及其他更多方面的公共支出。七月，国会预算局预计，尽管近几年用于医疗保险的共公开支有所减少，在今后的20年，政府的医保项目将仍然是唯一的最大的公共开支支出领域，到2039年前，其占GDP的比重将由现在的4.8%涨至8%。

糟糕的成本控制

  有两个原因导致美国的医保体系在控制成本方面很糟糕。第一，保险公司和医疗保险经常在医生提供服务时而非他们治好病人时支付薪水。第二，美国依赖于医生和保险公司的私有市场，然而他们的成本及质量都模糊不清。数十年来，医生保护派试图隐瞒医生工作表现及治疗价格的详细数据。罗伯特?柯歇尔和伊其基尔?伊曼纽尔报告指出30%至40%的顶级学术医院订有协议，禁止保险公司告知投保公司或个人真实的诊疗价格。什么样的质量检测是依赖于过程而非结果。
  因此，病人们被这样的机制抛弃于黑暗中。当他们去看医生时，他们根本不知道这些究竟应该花多少钱，对这些药费最终出自于自己的工资也一无所知。因此，当医生要求他们做不必要的检查或收取高额费用时他们不会拒绝。

  因此，根据Castlight，一家加利福尼亚公司的数据，在纽约，脊背扫描检查的费用在416美元到高出十倍的价格之间波动。在费城，一项前列腺特定抗体检查费用可能在20美元至407美元之间波动。并且检查的质量也有很大的不确定性。罗切斯特大学的劳伦?格兰仕发现美国剖腹产并发症的概率变化达到5倍。

  奥巴马医改试图通过多种途径控制医疗开支。例如，敦促医生群体及医院成为负责任医疗组织，该组织奖励那些将医疗保险病人的支出控制在一定范围内的医护行为。但是，9月16号公布的数据表明所节约的资金中仅有1/4用于奖金。奥巴马医改同时要求卫生部门进一步将成本与质量透明化。这同样也在顺利稳步进行。4月，卫生官员想特定的医生公开医疗保险开支。这透露哪些医生执行了一系列的程序步骤。但是它并不能说明哪些干涉是合适并且成功地。有关医疗保险更为有用的资料，即能表现哪些医生治好了病人的疾病却还没能广泛地公开。因为人们担心会侵犯个人隐私。

医疗改革任重道远

  智囊团布鲁金斯学会的Mark McClellan指出保险公司及医生行业正在检测他们自己的责任医疗保险组织ACO的版本，这将比政府的版本更为成功。公司也逐渐揭开医生看病成本及治疗效果的面纱。Castlight根据雇员的保险单编制资料，然后将价格告知病患。联合医疗保险公司、安泰保险公司、瑚玛纳及凯撒永久医疗集团这四家大型保险及医疗公司已经给一个独立的研究中心大量的资料。明年它将推出一个专门网站，在该网站任何参保的病人都能登录进去查看特定医院特定医生诊治的开支以及医治效果。
  病人们也更多想要改变。雇主驱使员工参保高自付额的医疗保险，这意味着在医保生效之前他们必须自己掏腰包为健康付费。有自付额的工人的比重由2006年的55%增加到2014年的80%。这是病患货比三家寻求更廉价治疗方案的一个很好的理由。在某些情况下，雇主会建议工人通过货比三家选择医疗保险，为他们提供资金购买私人运营的医疗保险交易。
  病人们好像买东西一样挑选更合适的医疗服务机构。根据Merchant Medicine公司的资料，8月，那些在大型商场或者在非常规时段接待病人的的零售药房的数量自去年以来增长了17%。奥巴马医改交易激励了新的保险企业家。Oscar，通过纽约哥布林工程师开始，试图与病患组成同盟以厘清保险公司令人费解的说辞获取清晰的信息。医保利益组织，作为传统年长者公共计划的补充，在一身个提供医疗服务时通常支付他们限定额治疗费。当治好病患并且治疗费用减少时提供服务的而机构将会有所收获。长久以来，美国的医疗市场已成为一个典型的反面教材。但倘若它能为病患服务，那么它将成为典型的正面教材，成为大家效仿的楷模。（转化医学网360zhyx.com）