行医不易，听听外国同行怎么说

  从医不容易，这几乎是每个医生都会发出的感慨，Medscape 网站近期刊登了一则名为“Doctors' Dilemma: Lower Costs, Please Patients, or Avoid Lawsuits?”的文章，让我们来听听外国的同行们是怎么说他们的从医情况的。

  医生已经今时不同往日

  控制医疗保健费用的压力使得医生不得不面对患者不必要的需求，原告律师要收集医疗“疏忽”的证据，而医院则要求医生进行创收。

  减少开支的压力越来越大，同时新型的医疗方式也在不断涌现，如可信赖医疗组织（ACOs）、绑定支付，以及新的按人收费方案。

  困扰着医生的新的节约成本的压力也在不断增。这些自愿项目包括，推动价格透明化、更多地使用和依赖临床指南，为避免开具不必要或用处不大的检查而建立的 Choosing Wisely 运动。

  但是，进行这些变革的阻力非常之大。许多患者主动要求不必要的医疗服务，如咽喉痛就要求医生开抗生素。而若医生未为非特异背痛的患者开 MRI 检查，他 / 她则可能因此而被卷入一场医疗事故诉讼。当这些相互矛盾的势力日趋强大之时，“医生这一行当就变得举步维艰了”尼亚加拉健康质量联盟主席 Bruce Boissonnault 说道。

  Bruce Boissonnault 建立了医疗保健质量的评估方法，但尚未找寻到医生控制成本的最佳方法。部分医院强迫医生向患者开具更多的医疗服务。“医生既要扛着节约成本的重任，还得背负着创收的重担” Bruce Boissonnault 再次说。

  节约成本让医生变得焦虑

  以前，消费者是成本控制的主要承担者，但现在更多是医生在承担这一任务。传统而言，消费者会制造障碍，如对著名品牌的药品的自付率越来越高，或部分诊疗项目需要的到预先批准。但 Tilburt 医生发现，消费者会依据医生的参与程度来决定不选择哪些医疗服务。

  新的节约成本的方法，包括 ACOs、家庭诊疗以及部分按人计费，“需要更高的自我约束” Tilburt 医生说道，“例如，在一个 ACO 中，在年末时，你必须达到你的目标成本节约值，这一方法自主性更强，但会带来更多的焦虑。”

  可能为了应对医生日渐增长的责任成本，医疗从业者们依据临床证据，创造了改良了的削减成本的方法。专科协会出版了临床指南来精确指导医生们检查的选用时机，告诉医生们哪些治疗方法没有治疗价值，哪些治疗方法不能使用。

  最新的做法是将费用也写入指南，这样医生们就能够理解诊疗过程的整体价值。到 2012 年止，已有 17 个专科指南将费用写入了指南

  美国心脏病协会（ACC）和美国心脏学会计划在联合指南和使用标准中采用费用来评估治疗价值。“这表明很多医生都意识到我们不能再对诊疗产生的费用视而不见了，”ACC 编写委员会共同主席 Paul Heidenreich 如是说。Paul Heidenreich 还认为那些还在起草中的指南，应该对增加的每质量生命 - 年的费用进行评估。

  这意味着，与达到同等疗效但费用更贵的诊疗手段相比，费用低的诊疗手段的增加的每生命 - 年的价值更高。

  多年前由 ABIM 基金创办的 Choosing Wisely 请求专科组织明确价值低的诊疗手段。超过 50 个专科协会均提供了 5 个简明的诊疗推荐。如美国医师协会的声明中推荐了不对非特异性下背部疼痛的患者行影像学检查。

  医师们开始询问不同诊疗手段所需的费用，这一做法本身就能够减少成本。2013 年的一项研究表明，让医生知晓临床实验室检查的价格，能使这些检查的使用率减少约 9%。

  加州大学的助理教授 Chris Moriates 教育住院医师们要尽可能地找出不同治疗手段所需的费用，同时明确费用对诊疗的影响。这样做的目的是为了向住院医师们灌输费用意识。

  Moriates 医生认为低价能够带来更多的好处。例如，更少的患者会被开具昂贵的治疗药物，而会被开具低价的药物，两者在费用方面差异巨大。如，不同的他汀类药物的年度费用从 313 美元到 1428 美元不等。

  部分医生对节约成本运动尚存疑虑。Tilburt 等发现，仅 51% 的医生对“不带来净利润的限制使用昂贵治疗的做法”表示欢迎。

  其中的一项担心是节约成本会造成医疗的定量配给，而这正是一个相当棘手的问题。无论如何，“你都不会想看到患者得不到他所需要的治疗。”Tilburt 说。

  患者需要的是治疗，而非成本限制

  若将患者考虑在内，节约成本的最有效的方法立马就得分崩离析。许多患者坚持要使用某种药物或治疗手段，部分医生最终还是屈服于此，尽管有些患者的要求并不合理。

  最明显的例子就是患者因为一些小病，如喉咙痛，就要求使用抗生素治疗。2013 年的一项研究发现，医生会为 60% 的因喉咙痛和 73% 的因急性支气管炎就诊的患者开具抗生素处方。而实际上，仅 10% 的喉咙痛患者需要抗生素治疗，而急性支气管炎则完全没必要使用抗生素治疗。

  不必要的抗生素使用已经成为了一个公众健康问题，使得普通人群中抗生素耐药情况日趋增多。但要门诊医生说服患者放弃使用抗生素是需要消耗宝贵的门诊时间的，在你忙的团团转的时候，你也只能乖乖地给病人开具抗生素后，继续自己的工作。

  “说服患者放弃低价值的诊疗远比跟病人说，‘随你吧’所花费的时间长，” Tilburt 医生说，“15 分钟的门诊时间远不足以让医患之间进行一次详谈。”

  现在是一个以病人为中心的时代，这使得医生在 15 分钟的诊疗里承受了更大的压力。患者能够在网络上全面地检索自己的疾病，这能够让患者更容易理解自己的病情，但这也会使得医生更难与那些自以为是的患者进行病情的沟通。

  “现在医生不得不跟患者解释，为何患者在网上所检索到的内容并不适用于他 / 她自身的病情，”里士满一家医院的普外科医生 Chris Porter 这样说道。

  铺天盖地的药品广告、当地医院的广告以及各种新技术的宣传都会左右患者的选择。“需要手术治疗的患者希望能够使用最新的技术来进行手术。” Chris Porter 说，“他们会说，我要你用最新的腹腔镜技术帮我切除直肠。”

  医生正面临“评估不全”的压力

  医院聘用的医生，尤其是急诊科医生，在患者提出不必要的诊疗请求时，需要考虑的东西更多。如果急诊科医生不为喉咙痛的患者开具抗生素，那患者就会在就诊满意度调查表中为该医生打个很低的分数。

  据同时为律师和急诊科医师的 William Sullivan 所说，这些问卷调查会对医生的礼貌、倾听以及病情解释方面进行评估，但却唯独不评估医疗水平。尽管如此，部分医院还是将这些分数与医生的收入挂钩，连续出现低分的医生会被解约。

  由于针对特定医生的这些调查的数量过少，而不具有统计学效力，“一旦出现负面的评价，即使数量很少，也会对你的整体分数造成影响，”并且每个月的调查结果都会存在很大的差异，William Sullivan 说。

  急诊科医生常只能选择向患者屈服，从而提高他们的分数。2012 年 William Sullivan 医生的一项网上调查显示，近半数的急诊科医生会为得到较高的分数而改变治疗方案。

  由于这些调查存在‘效力的问题’，“不应将这些调查的结果告知医院的管理者，”独立执业的家庭医生 William R. Sonnenberg 说。“这些管理人员并不明白这些指标的意义，不同有效地对其进行利用。”

  质量评估专家 Boissonnault，为患者满意度调查进行辩解，并指出要求未能得到满足的患者更容易状告医生。“从医院的角度来说，发现这些不让人满意的部分，并予以解决是很有意义的，” Boissonnault 说。

  同时，Boissonnault 还说，医生们利用医院资源所需承受的压力更大，需要收治更多的病人，而这又会增加医疗保健的支出。

  医生开具的检查的数量与奖金挂钩，甚至与是否能保住工作相关。2012 年纽约时代周刊的一篇文章指出，多数医院的医生承认，在这种体制下，他们诊治病人的压力更大。

  医疗事故的风险仍隐约可见

  希望能够降低支出，减少低价值医疗的医生不得不为医疗事故相关法律而担忧，该法律并不会为了适应新的节约成本政策而发生一丁点的改变。

  Sullivan 说目前的体制倾向于让医生开具更多的检查，从而确保医生能够得出正确的诊断。“医疗事故案件中最主要的，也几乎是唯一的原因，就是误诊，”他说。

  “当医生遵循 Choosing Wisely 指南，不开具足够多的检查，将不可避免地不时出现误诊，” Sullivan 说道。实际上，Choosing Wisely 中所针对的检查是指有时能够发现以往并未发现的疾病，但被临床医生认为诊断价值较低，不值得花费时间和金钱去做的那些检查。

  这些检查可能出现假阳性，甚至会给有损患者健康，如放射性检查。但这些检查常是发生医疗纠纷时最易被原告律师抓住的漏洞，他说

  那些认为这些做法不公平的人们，正在呼吁进行侵权法改革，改革后的法案能够避免医生在遵循询证医学指南进行诊疗活动时被患者告上法庭。“一心想要治好患者的医生不应该为做了正确的事情而受到处罚，” 内科医生 Matthew Mintz 说道。

  2010 年的一项调查表明，90.7% 的内科医生认为，“除非能够保证医生避免那些无根据的医疗诉讼，否则那些不必要的诊断性检查的开具数量不会减少。”

  但期望值也别太高了。Joel Shalowitz 教授说道，他支持这些改革，但是不会有任何一个州会通过这个改革方案的。“这些改革根本就是天方夜谈，因为原告律师实在是太强大了，”他说。

  双重压力会一直存在

  无论医生们是否喜欢，医生这一职业已经进入一个充满各种不确定性的时代。一方面，医生们需要采取新的手段来控制支出，但他们当这样做的时候，这些方案总会遇到一大堆的阻力，如患者的喜恶，以及医疗诉讼的风险。

  Tilburt 医生对医生的这种窘境表示了同情，但他坚信，尽管阻力颇多，节约成本的步伐依然能够不断向前。“越来越多的同行们正在承受如何去其糟粕的压力，”他说。“医生们不可避免地会被问到，‘你能从中得到多少好处？’”