少数族裔：被医学研究忽视的患者群

  1997年，当我还是波士顿哈佛医学院的一名研究员时，有一天在距离教学医院大楼只有几个街区外的地方，有人发现一名非裔少年死于哮喘发作，他死亡时手里还握着他的药物吸入器。
  在美国，少数族裔人群在哮喘或癌症等疾病上有更高的发病率，但他们得到的医疗条件却更差。与健康状况类似的白人相比，少数族裔接受心脏搭桥手术或接种流感疫苗的比例更低。还有一点不那么为人所知的事实是，很多药物作用于欧洲人种时会比作用于其他人种时更有效。有一类治疗哮喘的药物（长效β2受体激动剂）用在非裔美国人身上甚至会造成更高的死亡率。
  白人以外的人群在用药时会遇到更高的风险，这是因为研究人员并未在这些人群中进行大量密集的研究。另外，针对少数族裔人群的基础医学研究也很缺乏。不论从伦理还是从科学的角度来说，在进行临床和基础研究时考虑不同人种都是必要的，整个科研的基础架构与方法也应该做出相应的改变。
  我的母亲是墨西哥人，她是一位过度辛劳的单亲母亲，努力学会英语并且考入大学。在我的成长过程中，很大部分时间在一个代理监护的中国家庭中度过。我的摔跤教练是一位非裔美国人，他也是1984年美国奥运会摔跤队的成员，他是我的良师益友，对我来说就像父亲一样。后来，在我读医学院时，我与几个犹太学生同住。这些经历都促使我思考不同种族医疗条件不平等的问题。
  就在波士顿的那位黑人少年因哮喘死亡那年，我和同事们找到了一种与哮喘有关的基因变异。这个基因的功能是在人体内产生白细胞介素-4，这是一种能在细胞间传递信息的蛋白质，用于协调人体内的免疫与炎症反应。在我们对772位对象进行的研究中发现，这个基因变异会降低人体的肺功能，携带变异的白人患者会产生更严重的疾病。在黑人儿童中，被诊断患有哮喘或死于哮喘的比例比白人儿童更高，但是只有极少数黑人患者被纳入我们的研究，因此我们缺乏足够的数据支持，无法确定这种基因变异与黑人哮喘发病的关联。不过，我们发现这种基因变异在黑人中出现的概率比白人高40%。这样的结果促使我开始思考，除了环境与社会因素以外，基因的差异是否也是不同人种健康状况差异的重要原因。
  就在我们进行研究的同一年，美国疾控中心（CDC）发布的数据显示，在美国东北地区拉美人社区的哮喘发病与死亡率是美国西海岸拉美人的3倍。我对此的第一想法是，造成这种差异的原因可能是波多黎各裔（主要居住在美国东部）与墨西哥裔（主要定居在美国西部）的基因差异。在这一想法的促使下， 1998年我在波士顿、纽约、旧金山三地进行了拉丁美洲裔哮喘基因的研究。在一项试验中，患有哮喘的儿童在接受标准治疗后被要求通过仪器进行呼吸检测。结果显示，影响药物治疗效果的最重要因素不是年龄、性别或疾病严重程度，而是种族。常规的哮喘药物作用于波多黎各人时的疗效不像对墨西哥人或黑人那样显著。
  类似的差异也存在于其他种族和其他疾病中。心脏病和脑卒中在全世界都是主要的致命疾病，抗血小板药物氯吡格雷广泛用于这些疾病的患者。而今年3月，夏威夷的官员将该药物的制造厂商告上法庭，控告他们并未告知人们此药用于东亚裔人群和太平洋岛民时有较大可能药效不足，而这使他们面临更高的心脏病复发风险。
  恶性循环
  了解不同人种的差异十分重要，但相关的医学研究在资金、实施和发表等阶段却都会遇到很多障碍。我所工作的医院正在进行数十项临床研究，但试验对象主要都是欧洲裔和亚洲裔。为了招募足够多的对象进行针对拉丁裔的哮喘研究，我们派工作人员前往旧金山湾区、墨西哥以及波多黎各。我们建立了有多种族社区医疗经验的工作团队，聘请了能讲英语与西班牙语的双语临床协调员，并且与社区诊所、宗教领袖以及社区活动家达成合作协议。我本人作为一个少数族裔的双语医师与科学家的身份对于推动工作也起到了不可估量的作用。
  当招募到足够的受试者后，我们便使用了千人基因组计划与人类基因组多样性计划的数据作为参考，对受试者进行基因系谱分析。进行这项分析并不容易，因为只有不到4%的相关研究是在白人以外的实验对象上进行的。我们只能与另外一位收集过美洲原住民基因样本的研究员进行合作，建立我们自己的基因参考数据。
  我们的工作得到了回报。研究结果显示，在诊断和治疗时参考不同人种基因系谱的差别能够提高诊断非洲裔与墨西哥裔人群肺部疾病的准确率。我们还找出了可能造成哮喘治疗失效的基因变异。现在，评估哮喘药物对不同人种效果差异的研究正在进行。
  然而，类似关注少数族裔的研究却正遭遇着恶性循环的困境。作为美国国立卫生研究院（NIH）的一名评审员，我见过很多针对少数族裔进行基因分析的研究经费申请遭到责难，因为评审员们认为分析这些少数族裔群体的基因比分析欧洲裔人群更困难。很多评审员认为更加丰富的基因系谱数据只不过是增加了潜在的混淆因素，他们不认可这些研究的价值，也不知道这样的研究有助于发现新的风险因素，这实在令人感到可悲。
  发表这些研究结果也面临重重困难。很多有较高影响力的学术刊物都要求，论文中提到的基因变量关系要至少在另外2个独立实验中出现过才能发表。这种要求在欧洲人种的研究中很容易满足，而对于其他人种而言，就不那么容易实现了。
  少数族裔身份的科学家比较容易获得本族裔群体的支持与信任，但另一方面，他们的研究要想获得多数群体的支持就比较困难。一项研究显示，美国的黑人科学家获得NIH资金支持的机会比白人科学家少13%。简单地说，就是那些专注进行少数族裔研究的人会面临更多挑战。
  一个都不能少
  1993年通过的《美国卫生研究院复兴法案》（The NIH Vitalization Act）规定，所有由NIH提供资金援助的研究项目都必须将少数族裔群体纳入研究对象。然而21年过去了，专注于少数族裔群体的临床研究仍然只是个别现象。尽管美国的黑人及其他少数族裔群体患有及死于癌症的比例高于白人，但他们却更少在临床研究中出现。美国国家癌症研究所（National Cancer Institute）自1993年以来资助的10000多个临床研究项目中，只有大约150项关注到了少数族裔。
  这种差异和它对医疗的影响必须得到评估。拨款机构应该加大力度了解当前的科研工作所需，推动科研培训，并为医学研究中不平等现象的讨论提供渠道。至少，参与研究的少数族裔人数应该反映出疾病的人口比例。针对少数族裔的研究应该得到更大力度的支持，学术期刊对相关论文也应该提出适当而非难以实现的要求。研究人员应该与少数族裔社区的医生和居民建立合作关系，政府也需要培养更多少数族裔的医生与科学家。
  从科学研究到事后评价的每个过程中，研究人员都必须牢记基因的差异会造成疾病发病以及药物疗效上的区别。如果忽视这一点，则会对全人类的健康带来威胁。（转化医学网360zhyx.com）

  原文 NATURE, Medical research: Missing patients