北京医改首提建 "金字塔" 体系 社区医院无大夫引担忧

  德胜社区卫生服务中心康复科医师正在帮病人做康复治疗 摄影 / 本报记者 林艳

  昨日，本市正式发布“关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见”，该意见将作为未来几年医改的“顶层设计”，5-8 年内通过年度目标和各项医改措施来实施。

  未来，医改将在分级诊疗、薪酬制度、医疗补偿等方面重点“动刀”，首次提出将建“金字塔”形的分级医疗体系，大幅压缩大医院的普通门诊等。

  “这么多年我们一直在说分级诊疗，实际上分级诊疗体系没有完全建起来，大医院还在各种疾病通吃、供不应求，这种供需矛盾非常突出。在这样一种紧张的状态下，医生不满意、患者也不满意，发生不少医患矛盾冲突……”

  在深化医改意见的发布会上，市发改委委员韩素芳分析，从 2009 年新一轮医改以来，本市医疗服务面临一些主要问题。其中，针对分级诊疗面临的问题，此次深化医改意见首次提出，将建立“金字塔”形的分级医疗体系，真正实现分级诊疗。

  何谓“金字塔”形分级医疗体系？根据意见中的设计，医院将一改过去按照一、二、三级标准的三级医院服务体系，未来将按照服务功能对各医院重新定位。

  “金字塔”的顶层，将由国家重点学科、临床重点专科、临床医学研究中心等组成，即“国家队”，主要承担医学科研攻关和高层次人才培养任务，“我们现在的‘国家队’也在通吃，跟小医院抢病人、看普通病，导致削弱了我们国家整个科研攻关的能力……这个局面未来一定要改变的”。

  “金字塔”中层，将由区域医疗中心构成，主要承担区域内急难、重症治疗任务。对于中层这一结构的建设，韩素芳解释说，未来将把常见病、小病从大医院剥离，大医院将重点放在疑难重病。对此，将大幅度压缩普通门诊，将普通门诊让出去，以实现医生和患者一块往下走。

  “我们现在很多大医院都是大门诊，实际这是不应该的，大医院的重点将来就是急难重症，大医院的门诊应是小门诊，服务于住院。今后建设方面也必须按照这个功能定位走。”据市医改办透露，未来大医院的药物也将配合做调整，取消一部分药品。

  “金字塔”基层，由网络化、广泛可及的基层医疗卫生机构，包括私人诊所等组成，以防病、治病、养病作为功能定位，主要承担常见病、慢性病、重症康复和疾病防控、健康促进等功能，“我们要强基层，关键是要有好医生、好药品，所以将在整个人事制度改革等方面都要围绕这样一个功能定位来确定，财政、医保、价格、人才、药物等各项政策措施联合发力”。

  针对“金字塔”分级服务体系的建立，即将推出的配套措施，将降低大医院的报销比例，提升基层医院报销比例，“这个档次的差距会越来越大，这样才能真正鼓励患者下去”，韩素芳表示，未来无论是医疗报销，还是医院的建设、医疗价格、药物调整、人事薪酬，都将按照“金字塔”的分级诊疗体系来设计，如政府不再支持大医院建大门诊楼，不再支持基层医院购置大型设备。本版文 / 本报记者 林艳

  现场探访

  社区医院：最着急的是“没有大夫”

  对于未来“金字塔”分级诊疗体系的构建，北京青年报记者近日到访“金字塔”底层的社区医院，进行实地调查。

  位于西城区的德胜社区卫生中心，目前的诊疗服务范围包括慢性病、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管、康复以及临终关怀。对于未来将作为“金字塔”医疗体系中，主要负担常见普通病的主力，社区医院的相关负责人表示，他们目前最着急的是“没有大夫”，最重要的因素是“薪酬跟不上”。

  德胜社区卫生服务中心目前拥有 8 位全科医生，平均每天的门诊量为 800 人，年底达到 1200 人，“社区现在不是没人看病了，而是压力很大”，中心副主任刘菊红表示，他们医护团队面临很大的挑战，既不好招人、人才又面临流失，“我们去年走了 13 个人，今年又走了 3 个人，都往二级医院走。全科医生本来就不好培养，需要在大医院培训三年，培训期间都会流失”。

  刘菊红分析说，之所以造成社区医院“招不来大夫”的局面，最重要的一个原因是薪酬待遇的差距，“社区医院多为收支两条线，这也导致我们和一、二级医院相比，工资的涨幅有不少差距，虽然这些年工资是涨了，但还是远远比不上大医院。”

  除此之外，社区医院目前还面临一大难题，即床位的缺失，影响社区医院的康复服务功能。据了解，德胜社区卫生服务中心是西城区唯一有床位的社区医院，但也仅有 22 张，相比于大医院，他们对康复功能的承接能力仍然很有限。

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  打破“单位人”制度

  医生岗位可兼职

  对于医护人员薪酬体系改革的多年呼声，此次深化医改的意见中也重点涉及，最大的亮点是“医护人员从单位人转向职业人”，改革医院用人制度。未来医生既可以全职，也可以兼职，将出台相关措施加以保障，以实现真正的多点执业。

  “‘单位人’的这个制度不破，现在根本就没法改革……”对于医护人员薪酬体系的改革，市医改办提出，未来改革的重点将放在对于医护人员“单位人”身份的转变，将通过医院用人制度、编制、职称、待遇等方面的改革来实现。

  今后医院将采用灵活的用人制度，医生可以全职，也可以兼职。实行分岗位兼职制度，管理岗位不可兼职，技术岗位可兼职，医院和医生进行双向选择。

  “举个例子来说，比如一个医生可以和公立医院签约两天，另外三天他可以去办自己的诊所，也可以到民营医院执业，这些都可以，但要签订部分工作时间聘用合同，明确服务时间及相应的待遇和责任。”韩素芳表示，目前已有的多点执业只是改革的一个过渡举措，尚有一些不合理之处，如作为“单位人”，无法真正“合理”化、“阳光”化地进行兼职。未来将通过医院用人制度的改革，实现真正的多点执业，使兼职真正成为一种依法依规、科学合理、公开透明的执业方式，解决现在这种不规范的管理体制，责权利不对等的情况。

  对于医护人员“单位人”身份的转变，还将有相应措施，如编制、职称和待遇方面的改革。

  在编制方面，将把编制与相关待遇、利益逐步剥离，如财政补偿今后将与编制脱钩。

  “公立医院的人离不开它，就是因为他的编制在那，他一走编制没了，相关待遇就也没了。因为过去我们的财政是按编制给钱，未来将落实医院的用人自主权，不再按编制管理，而是实行岗位管理。”市医改办负责人表示，“大家知道现在医院里有两类人，一类编制内，一类编制外，待遇是不一样的，今后我们将实现同岗同酬同待遇。”

  在薪酬体系改革方面，此次意见中也明确提出，将实现同岗同酬同待遇。

  新闻背景

  2009 年：新一轮医改正式启动。

  2010 年：出台《北京市关于贯彻落实国家基本药物制度的实施意见》，在国家 307 种基本药物基础上，结合北京现有社区零差率 328 种药品，形成 519 种基层医疗卫生机构用药目录。

  2011 年：成立北京市医管局，探索管办分开。

  2012 年：出台《北京市公立医院改革试点方案》，选择 5 家大医院试点综合改革。在全国率先启动城市三甲公立医院综合改革试点。

  2014 年：出台《北京市城乡居民大病保险试行办法》。