医保之困何以纾

  中国的医保承受的压力越来越大。一方面是老龄化带来医疗开支快速增加，护理和养老服务需求很大但市场跟不上，用户自费比例大经济压力大。另一方面是年轻人口呈现下降趋势，这种趋势未来会越来越明显，劳动力不足，医保基金缴纳者变少，整个资金池输入会明显下降。最后则是医保资金合理运用机制尚缺乏，过度治疗或不合理治疗导致医保资金浪费。

  概而言之，医保承受的压力越来越大，靠医保资金池加公立医院的模式未来有崩溃之虞，在服务和保障上引入外部资金的趋势在所难免。

  随着劳动力越来越少，医保资金池光靠用户缴费的话，缩水在所难免。因此，医保的未来面临两个核心问题。第一，先保障谁？第二，谁来填充这个资金池？

  先保障谁这个问题，可以先看一下国外的经验。根据世界卫生组织的数据，中国医疗支出占 GDP 的比例为 5.4%，而美国为 17.9%，英国为 9.4%，韩国为 13.6%，日本为 10.1%。美国采取政府保障基金先保障老年人和低收入人群，也就是 Medicare 和 Medicaid。劳动力人群和雇主则通过购买商业保险获得保障，同时商保也保障员工的孩子。而英国则采取全民拥有国家医疗保障的办法（NHS），NHS 的主要经费来自于政府税收。NHS 拥有一个公立医院网络，在这个网络里设置分层转诊。而商业保险则作为 NHS 体系外的补充存在，购买商业保险可以获得私立医院更好的服务。

  目前医保的资金来自于企业和员工，员工在门诊就医时候使用医保卡里的资金，再自付一部分比例。其实这种账户不能说是保险性质的，更多是储蓄性质的，因为资金是员工自己缴付的。而统筹的部分用于住院和大病，但这部分保障又不够。尤其对于老年人来说，就算是统筹了，自付比例还是很高，在大病上经常有自费项目，老百姓看病贵的问题无法解决。

  医保未来在保障上有所取舍是在所难免的。对于不断扩大的老年人群，医保保障是必须的，因为这部分人风险太高，商保不可能去承保这部分人群，从国外的经验来看，老年的福利也只能通过政府保障为主的形式来做。而对于低收入人群、失业者、重大疾病和罕见病的保障，也需要政府来牵头。

  老年人群扩大但年轻人变少，光靠缴费不可能满足这部分需要。医保资金池需要更多政府资金注入，美国的经验是联邦政府和地方政府共同补贴。中国也可以采取类似共同补贴的形式，先保障最需要人群。同时对于能够分摊出去的风险，引入商业化机构来运作。

  可以分摊的风险首先是青壮年，也就是企业员工。要想给雇主动力购买员工商业保险，税收上的优惠政策是不可缺少的一个助推力，美国正是靠着这样的政策推动了商业保险的发展。其实现在企业缴纳的员工医保费用比例已经很高，商保的价格不一定会更高，如果风险控制良好保费还可以更低，如果加上税收刺激，企业很可能愿意尝试。

  具体就医疗风险来讲，可以分摊的首先是门诊。门诊风险小，个人平均支出低，这部分风险可以交给商保。而大病费用高，假如全部分摊给商保，会加重看不起病的情况，所以医保的保障倾向于大病也是一个趋势。在大病药品、治疗费用上医保需要注入的保障资金会高于门诊。而商保对大病可以起到补充保障的作用，比如购买商保，大病可以获得住院津贴，升级病房费用报销，自费药报销，专人护理费用报销等额外保障。

  谁来填充这个资金池？缴纳人口基数会越来越小，而再提高缴纳比例对于企业来说负担太大，就算这么做也无法满足老龄化需求。除了保障范围先后的取舍，政府向医保资金注资必不可少。而在一些罕见病和重大疾病救治上，还可以以接受捐赠的方式成立基金会等，提供税收优惠，通过非营利机构来进行。

  此外资金的合理规划使用也是必不可少的环节。在公立医院方面医药分开在所难免，否则就难以避免过度医疗和不合理用药，无法减少资源浪费。在诊断和开药方面，设计严格的管控体系，比如韩国针对不同疾病治疗设计流程，在流程合格范围内给予报销，而不符合流程，被认定为不合理治疗的则不能获得报销，这种办法能够防止医疗资源浪费，保证医保资金合理应用，花在真正需要的人身上。