吕一平：拿什么“拯救”你，医院急诊科室

  北京市医院管理局副局长吕一平

  之所以选择去安贞医院急诊科进行相约守护体验，源于两个原因。一是主管医疗护理工作后，我去了几家医院的急诊中心调研，发现了一些比较突出的问题，比如环境拥挤、卫生条件差、滞留人员多等情况，医疗护理处对21家市属医院急诊科进行了基础调研，发现这些问题是普遍存在的，感觉到急诊工作是到了应该抓一抓的时候了。二是安贞医院作为著名的心脏特色的三级综合医院，是全市心脏病急诊的重要救治基地，也是全国最大的心肺血管抢救中心，2013年急诊病人达12万人次。体验了安贞医院的急诊也就体会了全市急诊工作的缩影。


  8月20日下午4点，我和医护处谷水处长一起走进了急诊科。这里的急诊科在三级医院中可以说是非常令人羡慕的，上下5层，急诊、留观、EICU、急诊手术室，甚至连与120急救车链接的急诊远程监测室都有。如果说这是表象，那么最代表医院急诊救治能力的当属医院建立的心脏和大血管疾病的急诊绿色通道。不管什么时候来了病人，急诊科、病房、检验、核磁、手术室，一条龙服务，确保病人在最短的时间得到救治。胸腹主动脉动脉瘤是最危重的状态，多数患者事前并不知道自己患病，而是以胸腹疼痛就诊，一旦破裂，患者必死无疑，可以说是从死神手中争夺时间。时间对于这些处于极危重状态的患者来说比什么都宝贵，争取一分钟都有可能把病人从死神手中抢回来。极具经验的安贞医生们能够在最短的时间确定诊断，一路绿灯推进手术室，挽救了许多病人的生命，在全国享有盛誉。于是我想，医院拥有这样完善的急诊急救体系真的是广大急诊患者的福气。

  4点，是急诊留观交接班的时间，我穿上白大衣，俨然当班医生般跟随者值班医生一起交接班。25张留观床，每一张走过一遍，当班医生已非常熟悉每位患者的病情和用药。夜班医生听着、记着，5床正在等急诊化验结果排除心肌梗死、11床今天尿少正在用脱水剂、18床需要跟家属交代病情……，做医学生时练就的超强的背诵功底在这里得到了充分的施展。

  我们转了急诊大厅、留观室、急救中心（EICU）、手术室等急诊中心各部门，便坐下来一边吃着盒饭一边跟医务处、急诊中心负责人、护士长、值班医生聊起来，原来的忧心更加强烈地冲击着我的脑海，久久不去。这些忧心综合起来汇集成我心中的几个疑问：

  疑问一：“急也不急”导致急诊人满为患现象如何解决？

  从各医院急诊科门口大红色的“急诊”标识就能看出，之所以用这样醒目的标识标注，就是告诉百姓急诊是抢救生命的重要窗口，一个“急”字既说明了病情的危重程度，也代表了医院急患者所急的救治态度。从急诊科小护士一溜小跑的脚步、从急诊护士长干脆麻利的管理态度都足以体现这个急字。在安贞医院急诊大厅驻足，平均几分钟就能见到一波家属或推、或搀着病人进入急诊，经过急诊分诊护士麻利的分诊，几分钟内便按照病情轻重将患者分流到诊室或直接抢救。但是，“急诊不急”也是我听到医务人员反映最多的问题。有不少患者是因为白天上班没时间看病，到了晚上来到急诊科就诊，甚至还有的患者来急诊仅仅是为了取药。

  对于这些病情不急的患者，大夫心中也充满了无奈，看吧，外面还有很多需要急诊救治的患者等待，大量病情轻微实际上不需要急诊解决的患者占用了急诊的资源；不看吧，显然面临着医患矛盾的发生，这些医生根本没有本事应对，甚至有时连按照病情轻重想先抢救危重症患者都得不到其他病人和家属的理解，“到了就必须看”已经成为患者心中约定俗成的常规。不少到过美国等西方国家的专家说，在那里，急诊是严格按照病情轻重缓急看安排的，非抢救患者只能等待，甚至根本不给挂号，等几个小时是常有的事；急诊的挂号费要比普通门诊贵很多，所以一般人也不会选择去急诊看病。但在中国，这些措施是绝对行不通的。便宜的挂号费、没有政策和制度保障真正的急诊患者优先、百姓的就医习惯等等，都促使了“急诊不急”现象的发生。在北京市属医院，2013年的急诊量大约161万人次，而其中不急的患者比例并不低，说到底是没有形成规范的急诊诊疗体系。

  疑问二：“大车店”式的急诊环境怎样改善

  安贞医院急诊留观室和急诊大厅相连，病人穿梭往来，急诊留观床已经几乎占据了整个留观室。护士长说：“病人太多，能用的床都用上了，再有需要的就只能扣用120急救车上的担架了”，此时我想起前段时间到120急救中心调研，反映医院急救工作一个突出的问题也是“拿了担架不能及时归还”。这个看似很小的一个问题，凸显了急诊、急救双方的无奈。病人太多、空间有限、出口不畅，是急诊为什么成了“大车店”的主要原因。想起一天清晨我去其他医院急诊科见到的景象：急诊科盥洗室站满了洗漱的人，就像是火车站的盥洗室一样，医院说除了病人家属，还有不少是在医院附近排队等候门诊和住院的人，甚至还有乞讨人员；急诊外走廊里也有不少患者躺在地垫上休息，这些地垫都是在医院附近买的，还有小马扎、轮椅等一条龙服务。一边是等待急诊、就诊的患者与日俱增，另一边，住进急诊的患者，不管是留观的还是在EICU的，多数是有多脏器功能问题，年龄普遍很大，病房收不进去、解决了急诊问题患者也不愿意走，把急诊当成了病房，这些问题都没有得到很好解决。总之一句话，供需矛盾加上医疗体制不顺，导致了“大车店”长期存在。

  疑问三：急诊科的社会问题谁来解决？

  在急诊室，我看到两位已经在急诊留观一年以上的老年病人。据医务人员介绍，这两位患者早已不存在需要急诊治疗的疾病，其他系统也没有大碍，但由于家属坚决不接病人回家，导致老人长期滞留在急诊科。其中一位老人曾经自己走回家中，又被子女送了回来。护士们有时看老人太可怜，便自己带点好吃的送给老人。听到这里，我忍不住走到老人身边，详细观察，似乎看到了老人眼中的一丝无奈和对回家的渴望。急诊科大夫说，像这样长期滞留在医院急诊不走的患者不在少数，有的是无钱又要医治，有的是年纪过大家属不接，有的是反复需要急诊处理，家属便长期放在急诊图个踏实。说到这里，急诊科的医生护士眼中显示出的尽是无奈。说到底，医护人员本质上应该是一位纯洁的医者，但现实的社会现象又压给他们更多的无法通过医疗来解决的社会问题，急诊科有时成了社会和家庭矛盾的聚集地。这些问题应该由谁来解决？政府？社会？医院？社会救助体系、法律的赡养义务、甚至家庭中的子女分工都会影响急诊患者的去留，使急诊科不能够腾出更多的空间满足那些真正有急诊需求的患者。医院的急诊科无奈地承担了本不应该由医院和医务人员承担的社会责任。

  疑问四：急诊科的医护人员怎样才能留住

  “金眼科、银外科、哭哭闹闹小儿科、又脏又累急诊科”，这是过去医疗界熟知的顺口溜，意思是眼科医生又精细、环境又好，还相对不累；外科是拿大刀的，干脆利落、病人尊敬，后两个科室的描述不言而喻。如今，眼科和外科是否还是金和银的地位不得而知，但急诊科却依然是又脏又累的地方。人流大、矛盾多、危险性高、工作量大、收入少，基本上是急诊科的写照。当我问及急诊科的人员时，急诊科聂主任告诉我：“现在最怕的是医生护士提出来调走，人员实在是太紧张了”。据他介绍，急诊科这几年已经走了十几位。我问为什么，他说了一句话让我至今记忆犹新：“没有什么可以留住他（她）们的”。是呀，医院急诊科工作量大、时间不固定、夜班多、病人情况复杂、年龄普遍很大，急诊人员在医院中的收入又相对低，论事业，也不如其他专业领域的医生上升空间大，成为大专家机会多，没有时间做科研、写论文。这些问题集中到一个人身上，有时会压垮的。人员流动本是常事，但过多、过频的流动说明机制上存在问题。此时我想起两年前我带领局办公室人员到儿童医院急救中心进行体验和调研，急诊科高主任说了一件事引起我的关注：因为急诊科医生来源困难，他好不容易从区县医院看上一个小伙子，人能干，也想来，医院也同意了，就在要办理调动手续的档，人家告知不来了。问及原因，小伙子说，他有一天晚上悄悄来了儿童医院急诊科，被那里的拥挤状况和医生埋在人堆里抬不起头的情景吓住了，再私下里问问医生收入，于是便闪了。

  急诊科的医务人员辛苦自不必说，要求的心理素质、沟通能力和处理突发事件的能力更高，真正是不容易。在这些体制机制、社会、医患矛盾没有得到根本解决的今天，我心疼。真心希望医院能够更加优待一分，社会能够更加理解一分、患者和家属能够更加配合一分。

  走出医院急诊科大门，已是晚上九点多，我的脚步变得很沉重，感到肩上的责任和担子更重了。明年，医疗护理处已经将急诊科的评价与管理纳入了重点任务，先做好自己的事，把市属医院急诊科管理好、建设好，为老百姓提供更安全、优质的急诊服务，再争取政策支持，用好的政策和措施支撑急诊体系；用优质的服务赢得患者信任；用辛勤的劳动感动患者，赢得理解，我们希望通过努力使急诊科不再像大车店，为急诊科的医护人员提供更好的执业环境、待遇和事业发展。“留住这些可敬可爱的医务人员，让他们觉得自己在这个社会有充分的价值和受人尊重的社会地位”，这是我心底的话。