成都医改攻坚 且看结果如何

  2014年10月1日，成都市发布《关于开展第二批县级公立医院取消药品加成工作的通知》，继2013年10月1日首批36家县级公立医院取消药品加成后，该名单再添33家县级公立医院成员。

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  至此，成都市所有县级公立医院全部取消药品加成，作为医改进入深水区后的攻坚难题，成都完成重要一步。

  与此相对应的是，自新一轮医疗体制改革启动以来，作为西部的经济重镇，成都在医改方面进行了一系列可行性探索，制定了一系列配套方案和一揽子医改政策，为最终形成公立医院改革的政策设计提供了良好的借鉴。

  公立医院改革攻坚

  按照方案设计，相较于首批试点单位分布于郊县，此次取消县级公立医院药品加成的医院重点聚集于成华区、武侯区、金牛区等主城区。成都市医改办相关负责人说，“取消药品加成后，市民看病时，将不必再付出15%的加价，但医疗收费会相应进行调整”。

  据了解，此举的着眼点在于保持医改新政顺利推进的“动态平衡”：在破解看病难、看病贵的基础上，保持县级医院的财务健康，同时为各级财政寻找一个持续投入、稳健的可行性路径。

  数据显示，去年成都市县级公立医院门诊患者人均每次花费133元，其中药品费63元。据药品加成率测算，县级公立医院门诊患者人均每次花费中，药品加成约7.5元，取消药品加成后，将相应降低约7.5元。

  新津县是成都最早开展县级公立医院改革的试点单位之一。该县卫生局相关负责人指出，“自2013年开始取消药品加价试点以来，县级试点医院上一年度的资金缺口共计2000万左右，全部让利于患者。这笔钱将通过三个部分补充：70%依靠调整相关物价、20%依靠各级财政资金兜底、10%依靠医院内部消化”。

  根据非公开材料显示，调价部分主要的方向是降低药品、高值耗材价格和大型医用设备检查方面的收费，同时提升护理、手术、床位、诊疗和中医服务等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。据记者了解到，提升部分的费用大部分均可报销，不由患者支付。

  财政补贴部分，在省级财政补助时，将根据各区(市)县的财力状况按一圈层3：7、二圈层5：5、三圈层7：3的比例分配补助资金。县级财政在省和市补助的基础上，承担20%财政补助额的“兜底”责任。

  成都医改攻坚的背景是国家“确立医改时间表，启动实施第二批县级公立医院综合改革试点”，按照国务院《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》要求，把县级公立医院综合改革作为公立医院改革的重中之重，系统评估试点经验，梳理总结试点模式并加以推广。

  县级公立医院取消药品加成的根本目的在于破除“以药养医”的怪圈，解决看病贵的难题，但显然，只靠取消药品加成这一项措施，仍无法撬动整个医改板块。为此，成都结合国家政策，配套实施了一系列政策深化医药卫生体制改革，如推动公立医院改革、推动社会办医、推进全民医保体系建设、巩固完善基本药物制度等。

  成都市医改办相关负责人透露，“下一步将在财务核算、人事分配、采购机制和价格机制等方面出台综合改革措施，以此激发公立医院加快改革的积极性”。

  建立分级诊疗体系

  年近60岁的王华轩老人患有多种疾病，长期住院，花费不菲。他说，以前他“每年几乎有半年的时间是在医院度过的，而如今我已经很少住院了”。

  让王华轩发生改变的是成都市自2012年开始实施的全科医生制度。按照制度安排，每个全科医生团队由全科医生和社区护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成，每个全科医生团队签约辖区内居民600户（2000人）左右，其中，老年人、慢性病人、残疾人、贫困户等特殊人群需占签约人数一定比例。

  而全科医生在为签约居民提供免费的基本公共卫生服务的同时，会主动提供一些“私人订制”式的服务。成都武侯区某社区医院全科医生王小刚指出，“目前针对居民的私人服务部分居民是不花钱的，基本免费。这部份费用由成都市基本公共卫生服务经费来出，人均35元一年”。

  “全科医生从最开始的一个医生，发展为目前的一个团队，也经历了一些探索，实际上是把整个医护过程前移。”王小刚表示，“实践证明，大部分一般性疾病是可以在社区医院完成治疗的，试点期间医保的整体费用也是下降的”。

  此前，《成都市全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案》出台。按照方案公布的内容，在2014年建立2200支以全科医生为骨干、满足辖区居民需求的全科医生团队，试点期内将争取实现全市22%家庭的签约覆盖率，初步建立“基层首诊”的就医模式。

  所谓“基层首诊”是指，尝试全科医生团队对应病人，实现对居民全程全面综合的健康管理和干预，将疾病的预防和治疗结合起来。即“自愿签约的居民健康问题先由全科医生首诊”，病情不严重的，由全科医生治疗，严重者再“转诊”。

  资金补贴和设备配备仍然是全科医生制度发展过程中的一个难点。就资金方面，尽管成都市基本公共卫生服务经费每人每年35元已领跑西部，但相较于北京、上海等地仍然明显不足。按照成都医改办相关负责人的说法，现在的争议是，“能否动用或者在多大程度上动用医保基金支持全科医生，这里面还面临着一系列法律难题需要解决”。

  按照成都市公布的方案，全科医生的服务费由基本公共卫生服务经费、医保基金和居民个人分担组成。但由于医保基金的使用还没有足够的政策许可和法律支撑，2014年暂由基本公共卫生服务经费和居民个人分担组成。

  实际上，“基层首诊”是建立分级诊疗制度的重要一环，其目的在于“缓解因医疗资源过度集中而导致的看病难”问题，这一政策安排还包括严格控制特大型公立医院床位规模，多种方式鼓励社会办医等。

  按照成都市《深化医药卫生体制改革2014年主要工作安排》，2014年将推进建立分级诊疗制度，完善上下联动等机制，推动建立基层卫生机构、县级医院和城市大医院之间分工协作机制。

  其中尤为引人关注的则是鼓励社会资本办医，成都市将加快研究出台社会办医促进工程实施意见。该意见的基本框架为：拓展社会办医空间，实行“非禁即入”，减少审批环节，公开审批程序和条件。

  医改红利

  “基层医改好不好，政府投入有多少”，这句在基层医院广为流传的顺口溜从一个侧面反映了财政投入在建立分级诊疗体系中的重要作用。成都市在此方面不断投入，以基层医疗机构硬件升级为例，从2013年开始，按照“满足急需、填平补齐、分步实施、提档升级”的原则，成都开始实施“基层卫生机构设施设备提升工程”，3年拟投入2.5亿元，为基层医疗机构配齐基本设施设备。

  据了解，2013年，成都安排市级财政5800万元为重点乡镇和公益性村卫生站进行设备提档升级，村卫生站的补助在省财政按每机构补助4500元的基础上，再补助3000元。而到了2014年，全市基层公益性医疗卫生机构标准化建设设备提升工程资金预算已达到9000余万元。

  成都关注民生、加大投入反映了整个医改板块的资本密集程度。早在2009年国家启动新一轮医改以来，大额资本投入就成为主旋律。资本投入所带来的政策红利效果明显，整个医疗行业或借此收获不低于一万亿的产值规模。

  需要指出的是，随着医疗服务板块巨大的潜能被激发出来，各路资本特别是互联网力量进入该板块掘金已经是不可逆转的趋势。根据航天证券发布的报告显示，这其中，医疗服务板块尤为被看好，而医疗服务又包含了软件服务和硬件设施。“医疗服务+互联网”已成为当下最受关注的投资组合，BAT三巨头布局在线医疗就是最好的例证。

  根据计世资讯和华为联合发布的一份报告称，“2013年中国医疗卫生行业的IT投资规模为224.6亿元，预计未来几年内，医疗IT复合增长率将达到20%左右”。

  实际上，每一次医改的启动，都预示着一次巨大的经济红利，带动整个医疗产业的发展。2009年新医改方案公布，提出了三年投入8500亿元；2010年医改进入深水区，为扩大医保的覆盖范围，中央财政医疗卫生支出累计达到2490亿元。据国家卫计委公布的数显示，截至目前，新医改五年以来，中央政府和各级政府总投入资金达3万亿左右。

  如果把巨额的资金投入看作是对医改的“输血”，医疗行业的产业化就是医改的自我“造血”。如何在“输血”与“造血”之间达成动态平衡，使整个医改获得持续、稳定的现金流供应，仍然是包括成都在内的所有医改路径探索者需要破解的难题。