霍勇：没有质量评估，医生的忙大多是瞎忙！

  【编者按】：近日，国内心血管领域最大的盛会——第25届长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会在北京圆满落下帷幕。今年大会的主题是——电子健康服务：新起点心健康。那么电子健康的主题在医疗领域的提出与实践，核心到底要解决什么问题？会上，我国心血管领域著名专家、北京大学第一医院霍勇教授接受了医脉通的专访，对这一问题给出了他的答案。


  （霍勇教授正在接受医脉通的专访）

  医疗实际水平与技术的发展至少差了一代

  最近一两年，穿戴设备、电子健康、大数据等等这些名词、概念，提的很多。毋庸置疑，技术领域本身的发展非常迅速，产品和技术相对也已经比较成熟了。但事实上，这些东西真正在我国实际的医疗领域中的运用，还处在相当初步的阶段。医学的实际水平和技术的发展相差了一代到两代。

  为什么这么说呢？我们的医学没能有效整合那么多先进的技术。比如说现在的智能穿戴设备已经可以支持用户采集心电、血压、心率、体温等各种类型数据并上传到云端，可是在现实生活中很少有病人或医生在用。现代设备的应用更大的问题不是技术的革新或产品的发明，而是整合。如何把新的信息化的技术，真正用到现有的医学平台用上。

  健康领域信息技术的发展首先解决的是效率问题

  我认为信息技术的应用，首先要解决的就是效率问题。医学知识浩如烟海，而其中许多纯属机械记忆的内容其实是可以借助信息技术来完成的。比如许多医学指标的具体数值，比如一些药物的相互作用。举个例子，平时我们看一个心衰的病人，给他开10种药、15种药都不稀奇。但是那么多药，相互作用如何，哪些可以一起用，哪些不能，单靠人脑很难记住。这个时候医生就可能胡乱开药了。

  其实医生有很多的想法，目前的医疗模式让他们没有精力去思考或者落实那些想法。固然目前计算机不可能代替人脑，但计算机完全可以辅助人，使医生的工作变得更简单、有效。

  大数据时代评估医疗质量是关键

  长期以来，我们国家的医疗传承方式基本都是师傅带徒弟。人们常说，好师傅带好徒弟，差师傅带差徒弟。那么这个“好”与“差”，到底应该如何评估？这是问题，也是难点。

  电子信息技术的发展使大数据的获得和分析处理成为可能。有了这些数据，我们能够非常有效地评估医生、科室、医院的水平。现在是没有办法评估的。夸张一点说，目前中国的医疗，上至医院，下至科室、医生，最主要的目标就是钱。虽然我们每个人都不愿意这样。但客观上，医院为了生存，增加收入，迫使医生多出门诊、多收病人、多做检查、多做手术，而医院只有多挣了钱，科室才能多分钱，医生才有工资和奖金可发。

  我们的体制为什么会变成这样？首先显然是国家的投入太有限，其次是老百姓不断增长的医疗需求和我们能够提供的医疗服务严重不平衡。从国家的层面仔细想想，有哪一个医疗体系真正关注医疗质量？我们的卫计委关注的是你一家医院一年看多少病人、做多少例手术，问题是一个医生半天看50个门诊，却从来没想过这50个门诊看的质量怎么样！一个医院一年做一万例手术，从来也没有人想过这一万例手术的质量到底怎么样！

  就像刚才胡大一教授讲的，我们的医疗服务体系中没有4S店，病人出了门就不管，再来看病医院再收你钱。医生不关注病人出了院以后好多长时间。当然，不同的疾病、不同的病人情况都有所不同，但问题是总归应该有一个最基本的标准，这个病人经过你的治疗，应该好多长时间。

  中国医生忙碌 很多是瞎忙和白忙

  为什么胡大一教授很关注康复、二级预防的工作，因为这是国家的需要。所以这两点都需要大数据，既能提高医疗质量，更重要的是能够评估医疗质量。如果没有医疗质量的评估，国家投入再多钱可能都是浪费。因为你不知道这个手术该不该做。尤其是我们的医生这么忙的情况下。

  说到这，我们的医生忙，对吗？我觉得根本不对。当然我也没有证据，我推测，医生很多忙的工作，做的是无用功，忙着根本不该忙的事。看了不该看的门诊，做了不该做的手术，收了不该收的病人，开了不该开的药，这种情况比比皆是。但是谁来评估？只能由信息时代的大数据来评估。（医脉通：这个问题卫生主管部门意识到了吗？为什么不采取措施呢？）当然意识到了，他们也在采取措施。但是中国人口众多、地域广、国情复杂，我们承认这个现实，但从某种程度来说，问题还是在于落实不够，进度太慢。今年年底将要出台的医改整体方案的具体内容和时间表，我相信会更多的关注质量问题。

  为什么国家强行叫停公立医院盲目扩张？公立医院的扩大，就像肿瘤一样，越大越收病人，越收病人就越大，形成恶性循环。以我自己为例，我每周一、三、五出门诊，每次门诊15个病人，一般不加号，实际上这15个病人中10个病人是不用归我看的。我的工作其实只要其中的一点点就够了。但是现在病人的情况是，我必须要找你看，慕名而来，就要找你看。我个人觉得，这不是病人的错。国家在制定政策中，要考虑到客观需求和主观需求的关系。客观需求是病人要看病，主观需求是有些病人即使是感冒也要找专家看。

  分级诊疗和绿色通道并轨 大医院门诊量一定要降下来

  解决这两种需求间的矛盾，在实行分级诊疗的同时，也要开放专家门诊绿色通道。

  分级诊疗针对的就是客观需求。现在总说看病难，我觉得根本不难。大医院一天一万多的门诊，还有人挂不上号，而小医院门可罗雀。国外那么大的医院，一天也就几百个病人，我们一天看一万个病人，那你有质量吗？没有。

  所以问题在于，一定要把量降下来。才有质量。那当然了，如果量降下来了，病人岂不是看病更难了更贵了？这就是国家的问题了。三四十年前，中国那时候的医院更少，医疗水平也远远不如今天，看病绝对没有现在这么难。就是因为那个时候我们国家的医疗体制非常好。三级医疗，公费医疗，不拿三联单根本看不了病，最多只能看个区医院。到大医院根本看不了。没有三联单，也无法报销。

  体制能改变一切。现在的医改，这些东西都在设计。要综合考虑病人的医院和客观需求。对于确有看名医需求的人群，应当开辟专门的通道。当然，要满足这些人的主观需求的话，要自费。多付钱，比如你不想排队，又要看名医，那好，比如你来挂我的号，1000块钱挂一个。

  分级诊疗一定要实现 基层医生水平没想象的那么差

  （医脉通：难道这个问题的根本不在于医生本身的质量参差不齐吗？老百姓都认为大医院医生水平就是比小医院医生水平高。）这是表面的。虽然说不同地区经济发展水平不同的地方医院医生的水平也不同。以高血压为例，90%的病人的治疗可以全部在基层完成。这些基层的医疗，按照目前基层医生的水平，其实完全能达到。关键看怎么诊断，怎么评估，怎么制定治疗方案，而这些技术含量较高的工作在整个诊疗过程中只占很小的工作量。

  而我们的门诊里，假如我看高血压，10个里面大概有9个仅仅是来调整药物的。而在高血压药物调整方面，我不认为我跟基层的医生有什么差别。人们总说基层医生水平低，我完全不赞同。（医脉通：老百姓的固有观念已经形成这么多年，要怎么改变？）这是需要国家解决的问题。观念带来的问题我们不能忽略，但是这是不对的。当然了，如果病人的高血压情况复杂了，比如要排除继发性高血压，或者难治性高血压基层治不了（当然这在人群里才5%），那就得来大医院。

  还有些人会说，我就不去社区，社区没有我要吃的药。那么问题就来了，国家基本药物搞了这么多年，居然我们国家高血压病人吃的降压药大部分都是进口的？！在美国，大部分人用的是非专利药，专利药在本土市场卖的很少，而恰恰像中国这样的发展中国家是它的主要市场。在印度，90%~95%的药都是仿制药，原研药很少。那我们国家为什么要弄这么多原研药，为什么大夫这么喜欢开原研药，不开别的药呢？（医脉通：因为医生阳光收入太少，靠基本工资连生存都困难，不得不通过多开药、开高价药来获取更多收入？）是啊，这就是问题所在。所以我很希望医改能真的改到点子上。

  国际化合作 促进中国心血管领域信息化

  我们现在已经逐步开展了与国际不同的学会、协会合作，以加快国内整个心血管领域的信息化和数据化的建设。目前与美国ACC合作有两个项目，一是信息采集系统，二是仿照美国ACC的患者教育网站CardioSmart，正在建设CardioSmart中文网。与美国AHA正在合作的是“中国心血管疾病医疗质量改善项目”（CCC项目）。与欧洲ESC正在合作的是“中国心血管医师专科教育项目”，在心脏学科里成立11个学院，2014年已经启动了6个。与世界心脏联盟WHF合作，在世界心脏日前后做了一系列事情。

  信息化，大数据，这些都不是说说而已的。中国医疗，摊子这么大，总不能指望一个人、一个组织、一个项目就能一下子把问题都解决了。一个一个来，这需要过程，我们有信心。