没接触过MDT的医生，看完这篇就够了

  在中国，从医生到科室主任再到院长，如果还不知道MDT（multiple disciplinary team多学科协作）这三个字母的含义，那就不仅仅是“凹凸”的问题，而是不合格了。眼下，中国的很多医院都在试水这一“时髦”的治疗模式。而经过笔者观察，各家医院对于MDT的理解以及在实操层面的做法不尽相同。对于这一缘起西方的治疗模式，我们有必要去理清其诞生背景、发展阶段、实行现状及未来动向。

  美国MD安德森癌症中心（以下简称MD安德森）是享誉世界的肿瘤医院，该院在MDT方面同样历史悠久且积累了丰富的经验。10月23日，由健康界联合中国研究型医院协会举办的第三届中国医院临床专科建设院长峰会，其主题就锁定在MDT。为此，健康界独家专访MD安德森病理学、内科肿瘤学双科教授谈东风，畅谈MDT的一些核心问题，对有志于尝试和改进医院MDT的医疗界人士或有借鉴意义。本文根据谈东风采访内容整理：


  MDT的起源

  MDT单就概念来说，并不是什么新鲜事物。早在18世纪初，欧洲大陆的医生们就开始通过尸体解剖及临床尸检讨论（Clinical Autopsy Conference)系统地探索疾病的起因。19世纪中叶，显微镜的发明及随之形成的临床病理讨论（Clinical Pathological Conference)从细胞学循征医学的基础上加强了病理医生、内科医生和外科医生的互动，极大地推动临床多学科协作。据史料表明，MD安德森的MDT从1941年建院初就在一定程度上有所开展，其主要形式是肿瘤病例讨论会（Tumor Board Conference)，但真正意义全面系统的MDT始于1997年。当时，随着MD安德森在全美率先全面实施肿瘤亚专科化临床路经，更加强调以器官系统为中心的各个亚专科之间的协作。本世纪初，MD安德森又率先应用电子病历及信息化医学将MDT推入全新的时代。利用信息化医学综合公共平台，各亚专科医生随时随地可了解病人的全部医疗资料（如病历、用药、实验室结果、病理报告、影像图片、手术过程、内镜图像、遗传咨询报告等）。

  MDT在美国的发展

  MD安德森在MDT方面积累了丰富的经验。随后有包括Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心等多家医院来学习、取经。就MD安德森而言，所有的器官组织系统都有MDT。比如消化系统，就有食管肿瘤MDT、胃肿瘤MDT、肝肿瘤MDT、胰腺肿瘤MDT、结直肠肿瘤MDT等。每个MDT组由包括肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤病理、肿瘤影像、肿瘤放射、肿瘤遗传咨询、肿瘤护理、肿瘤临终关怀等专业人员参加。一般每个MDT组每周进行一次讨论会，每次一般讨论5-8个病例，大约１到１个半小时。参会人员对每个病例的病理诊断、影像学特征，临床现状及家族史、外科手术指征、放化疗的利弊等作全面的评估，在此基础上医生们达成治疗的共识，即先采用什么治疗方式，后采用什么治疗方法，或不应该采用何种方式，为病人提供“一站式”服务。但在釆用具体治疗方案之前，相关医生还需与病人沟通提供仔细咨询服务并要得到病人的确认。少数情况下，病人会拒绝MDT讨论的治疗方案，例如病人可以拒绝化疗、放疗、手术或其他治疗。

  MDT加上分子诊断内容

  随着分子检测的不断普及，尤其是高通量分子诊断如NGS（Next Generation Sequencing）等的临床应用，2012年底开始，MD安德森的MDT加上了分子诊断内容，有分子病理亚专科代表参加，更进一步提升了MDT的含金量。最近癌症基因组图谱（TCGA）的研究（结果发表在2014年8月份的Cell杂志上）也再次表明，与基于组织来源的分类方法相比，根据分子信号通路中肿瘤驱动基因的改变对肿瘤进行分类可能更合理，有可能改变肿瘤的治疗方式。J.M.Stuart教授等研究人员分析了3500种肿瘤的分子数据，用6个最新的技术平台对肿瘤进行了重新分类（包括利用DNA和RNA测序的基因平台和蛋白质表达平台等技术）。临床试验新型疗法可以根据新肿瘤分子分型选择更为合适的患者。

  MDT不是固定的组织机构

  MDT是一个实体工作小组，不是固定的组织机构。安德森癌症中心坚信每一位患者的病情都不同，要因人而异制定每位患者的最佳治疗方案。因此，与其他医院相比，安德森癌症中心的医生花在每个患者身上的时间更多，可供选择的治疗方案也会更多。

  MDT在美国尚无专业协会组织

  目前肿瘤学科的MDT已深入到全美肿瘤医院医疗的日常实践，但尚没有MDT专业协会组织。在现代医疗长期发展的过程中，广大医务工作者不断追求的一个目标就是如何在治疗疾病的同时，使病人（身体上、精神上、时间上等）的伤害降到最低程度。大量临床实践经验及研究数据表明疾病，包括肿瘤既是局部病变，更是全身病变。肿瘤的发生发现是一个多基因、多阶段、多环节发展的动态过程。因此多学科互动综合治疗非常重要。

  MDT的目的不是给医生带来高收入

  MDT的目的是在多学科讨论论证的基础上为病人提供一个最有效、副作用最小、生活质量最好的个性化医疗方案，不会为医生带来更高的收入。在MDT中，每个亚专科医生的话语权都是平等的，但就对每个病人因为其临床病例特征及侧重点不同，某一个或两个亚专科的医生会对某一个病人的医疗方案会有更大的影响。

  MDT不仅仅限于肿瘤治疗

  除肿瘤外，MDT几乎可应用于所有疾病，如上海同济大学医学院郜恒俊教授10年前就组织开展了消化系统非肿瘤疾病的MDT。

  毫无疑问，对于复杂和疑难的病人，MDT是最有效的医疗路径，可提高医疗质量，提高医护水平，减轻病人损伤，增强病人对医疗服务的体验度。但MDT不应该滥用于每个病人，不应该给病人造成额外负担。以人为本、以病人为主体，以现代临床医学上最先进的技术手段和路径，服务病人是医院的终极目的。

  MDT在中国

  我认为建立和健全MDT是与中国医改息息相关的。大家过去把关注点过分放在了规模指标和速度上，而忽视了质量指标，结果常常是欲速则不达，付出了大量精力和时间，但整体医疗效果并不尽如人意。

  几年前我常听说，在中国有些医院，病人如果先看的是内科，那病人就进行内科化疗，而病人如果是先看的是外科，则病人就先进行手术治疗。因此有些医院在外科也设有化疗，外科医生也开化疗处方，似乎是一种变相地争抢病人。这种现象在逐渐好转，不少医院已走向正规。近年来，中国的肿瘤学科发展很快，各个学科根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南也制定了多个肿瘤的综合诊疗规范，肿瘤的多学科综合治疗理念逐渐深入人心。现在中国的很多学术会议尤其是中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）都会报道肿瘤的新概念、新思维、新技术，以及肿瘤早期诊断、鉴别诊断以及对肿瘤治疗后疗效评估方面的最新进展。2014年6月初，20多位中国肿瘤专家(中国医科大学李秀琴教授、沈阳军区总医院许在华教授、煤炭总医院王洪武教授、哈尔滨医科大学丽娜教授等)在芝加哥参加全美临床肿瘤学会(ASCO)大会后风尘仆仆赶赴MD安德森，参观交流了肿瘤MDT。目前中国不少单位已开始系统的MDT，比如王洪武教授领导的煤炭总医院肿瘤胸科；季加孚教授领导的北大肿瘤医院胃癌组；徐瑞华教授领导的中山肿瘤医院肿瘤肝胆、消化科；徐克成教授领导的广州复达医肿瘤医院胰腺肿瘤科等，都在各自的领域为中国同行做出了好的榜样。

  MDT 谈东风

  2014年6月3日，中国肿瘤专家在MD安德森与谈东风教授讨论MDT后合影

  MDT的未来

  基因组学、蛋白组学、代谢组学、互联网和移动医疗等现代医疗技术平台，将不断推进并要求医学各专科、亚专科紧密互动协作。电子信息化将使MDT没有医院界限，没有国家界限，正在加速医学专家资源的整合，会使MDT做到极致。可喜的是，中国在这方面已经有了跳跃式的发展。例如，新疆克拉玛依中心医院在地方政府的支持下，建立了信息医疗系统，大大方便了医院与国内外专家间的MDT，使边远地区的病人不用出家门就能享受到国际一流专家的会诊。