三国演医——美国、日本和中国的行医比较（上）

  我在北京协和医院肾内科工作，有幸在实习期间参观过日本东京女子医科大学和东京大学医学部，又在住院医期间到美国UCSF(University of California，San Franciso)进行数月的交流。与国内行医比较，感触颇深，在此撰文，虽不免管中窥豹，但愿意与大家分享我所瞥见的那一“斑”。

  先看装束

  在美国医院，白大衣大致分为三款。医学生穿齐腰的短款白衣，到了实习医生和住院医，就可以体面地穿上齐膝的长款白衣。到了研究员和主治医阶段，长款白衣的背后还有一个束腰带。医院里一个诊疗组通常包括一名住院医，一名研究员/主治医，两名实习医生，以及1-2名医学生组成。当大家穿着层次分明的白衣查房时，颇具一种威严和专业的感觉。

  在日本医院，低年资的医生通常要求穿着风格统一的白衣和白裤，到了高年资，就可以定制自己喜欢的风格了，甚至有些女医生可以穿得很“可爱”。到了助教授、教授的时候，常常看到有人直接穿着白色西装来查房。但不管是哪一种白衣，给人的第一感觉是：干净。他们的袖口、领口总是一尘不染，白大衣的袋子里也只是放着记录用的纸和笔，不会有手机、纸巾、钱包等“杂物”，显得相当平整。


  社会地位

  勿容置疑，在美国和日本，医生是十分受人尊敬和羡慕的职业。在美国，提及医生，人们总是将其和“聪明+有钱”划等号，虽然美国民众也对他们的医疗制度和医疗保险怨声载道，但对医院和医生却充满了欣赏和感激。在日本，人们总是在医生的名字后加上“先生”两个字，享有这一尊称的职业只有医生和教师，据说，在90年代时，人们称呼医生时还要在“先生”后面加上“さま”，而后者通常是接在“神”后面。

  在国外说自己是医生是一件自豪的事情。在旧金山时，一次外出吃饭，结账时发现忘了带钱，跟老板解释说自己是在UCSF学习的中国医生，一会把钱送过来，老板立刻微笑地说：“An UCSF doctor will be OK！”无独有偶，在东京时也有一次类似的尴尬，深夜跑进地铁站时，刚好看到一辆地铁要开了，于是匆匆忙忙地跑过去，结果被地铁的警察拦住：原来那是辆“女性专用车”（日本夜间为女乘客安全考虑而开设的车）。在接受警察质问时，我说到自己是一名医生，警察的态度立刻大扭转，向我鞠了个躬，还自豪地和我攀谈说他孩子也是学医的。

  在中国，医生正处于黎明前的黑暗中，我相信医生早晚会等到拨云见日的一天。

  团队合作

  “医、教、研”是每一所教学医院永恒的主题，医院的基本职能必然是以临床工作为主，以患者安全为中心，而要实现这一目标，离不开良好的团队合作。

  UCSF的分工合作充满了人性化。先说医护合作，每天早晨，护士都会提供一份关于病人生命体征变化的清单。查房时，医生有什么需要特别交待护士的，护士都会认真地做记录，医学生有什么不清楚的地方或找不到的记录，护士也会很热情地给予帮助，医护非常和谐。UCSF的医嘱系统很灵活，可以开出很多带条件的医嘱，比如“患者失眠时给予地西泮”，“肝素初始剂量××U，此后按××U/h泵入，4小时后测APTT值”等等。UCSF还有一些级别较高的护士，胸牌上写着NP（nurse practitioner），扮演着介于医生和护士之间的角色，具有处方权，甚至遇到心衰的患者，在医生来之前可以凭自己的判断下医嘱给西地兰。除此之外，在平时的医疗中，她们很重视对患者的宣教。

  再说一下医生和药师的合作。我在UCSF的普内科、感染科、姑息治疗组轮转时，查房的队伍中总有一名临床药师。他们负责检查医嘱中是否存在用药禁忌，对肝肾功能异常患者调整药物剂量，同时向住院医讲述一些药物应用的指南。

  最后说一下临床辅助科室。印象最为深刻的是UCSF的放射科，每次临床医生到放射科阅读片子时，放射科的医生总是放下手头的工作，很热情地打招呼，认真听临床医生讲述的临床表现，耐心地为临床医生讲解影像学的表现。细菌室的医生们也很友善，总能应临床医生的要求，调阅各个标本，遇到疑难病例时，还会参与到和感染科的联合查房中。

  说到日本医院的分工，体会是一个字：细。在科室里，医护之间的分工甚至细到了诸如“深静脉置管处护士每日换药，若发现穿刺处发红，则每天由医生换药”等等。尤其是东京女子医大，每一个细节都有明确的管理，比如除了静脉抽血，所有的有创操作包括扎套管针都是医生的活，而在操作之前的器材准备和完成操作后的收拾都是由护士完成。每一件事情都有明确的规定，每个人都知道自己的职能。当然，个人而言，我更欣赏UCSF的那种氛围。

  临床教学

  用一个词来形容UCSF的临床教学，那就是：见缝插针。当我拿到轮转表时，就被那琳琅满目的教学时间所吸引：早上7：30~8：30有雷打不动的morning report，一般是住院医主动提供一个自己觉得有趣的病例，然后大家一起讨论；中午12：00~13：00是例行的noon conference，可以是病例讨论，也可能是某些教授的专题讲座；每周四的10：00~11：00是internreport，是低年资住院医集体讨论的时间；General Hospital的每周二中午，Moffit Hosptial的每周四中午还有Grand round，会请一些国内甚至国际有名的大拿们来讲课。

  之所以我用见缝插针来形容，是因为这些时间段是临床工作中的间隙，，这些讲课还免费提供精致的糕点和可口的饭菜，住院医完全不必纠结于“听课我所欲也，吃饭我亦所欲也”的问题。

  此外，在日常的工作时段，高年资住院医、主治医师也会不失时机地见缝插针，在查房结束时，哪怕只有10分钟的间隙，也会把它们利用起来讲一个很小的话题。这些话题未必是临床上的问题，可以是“如何与教育程度很低的患者交流”、“医生上Facebook是否影响专业形象”、“病人的隐私权和电子病历”等等。

  日本医院的教学也有一些为人称道的地方。他们每天查房结束之后，查房教授会根据病例中的问题，布置任务让住院医们查找文献，第二天查房之前各个住院医根据自己查到的文献简要进行陈述，然后彼此交换文献。

  东京女子医科大学的某些科室还有一个有意思的教学方式，叫做“1万日元的课本问答”，参与对象是实习医生，规则是：发起者办公室的黑板上出一道题目，题目的范围仅限于大学的教材，如果2天内有人知道答案，就在黑板上写出答案。第3天时，如果出题的人认为答案是正确的，就把题目擦掉，而出题权力就落在了写出答案的那个人手中，再由他/她出下一道题。如此循环，直到没有人能回答出问题时，那一万日元就奖给出题者。

  这样做的好处很明显，有助于实习医生把课本烂熟于心，同时黑板上的问答又是人人可以阅读的，是一个很好的复习资料。另外，教授期末出题大大省心，随便摘几道题就可以了。

  Less=More？

  初闻UCSF的平均住院日不到一周时，不禁感叹他们的诊疗效率。到UCSF后才知道，和协和的相比，病人的治疗终点完全不在一个层面上。鉴于住院期间的费用极其昂贵，许多病人在获得诊断、开始用药后就准备出院了，而社工会负责安排他们出院后进一步的治疗比如：无家可归者会被安排到一些可以提供初级护理的旅馆，需要长期照顾的病人会被安排到特护疗养院，而肿瘤晚期的病人则被安排到安宁疗护接受姑息治疗。

  和协和医院相比，我在UCSF并没有见到太多疑难病例，住院医在收治病人时，十分讲究询证医学，对于不少常见病和多发病都按照既定的workup list来制定检查和决定治疗方案，在临床上遇到问题时，也总是第一时间打开uptodate进行查询。因此，UCSF的住院医可能不能准确说出狼疮肾的分型，甚至讲不全狼疮的11条诊断依据，但总能随时迅速地从uptodate上找到答案。便捷的查询工具对UCSF的住院医而言，如虎添翼，但并非无往不利。遇到复杂病例时，协和的住院医往往能通过分析和集体讨论，迅速把握问题的切入点展开诊疗计划，就像我们在起点处远远地眺到了终点的影子，然后不管三七二十一迅速地往那边跑。而UCSF的住医院往往要经历一轮又一轮的查房和会诊，慢条斯里地去摸索答案。

  UCSF的住院医每天对病情的观察十分细腻，十分留意一点一滴的变化，每次查房时总是仔细查体，认真去比较体征的变化。在那里轮转时，我十分佩服他们的心音听诊。并且他们还能发现一些很有意思的体征，诸如：冠心病患者的耳垂常常会有一个横行的皮肤褶皱；黑人的慢性肾衰患者指甲内表面呈红褐色，外表面呈白色，层次很清晰。这些体征都是我从未关注的。

  日本的医院也是一样，高度的信息化和便捷的查询工具使得临床工作变得方便，但分析复杂病例时，似乎没我们迅速。东京女子医科大学是日本的心脏病中心，地位有一点类似于阜外，我在那里的心外科轮转时，常常觉得他们的效率低，手术奇慢无比，当那边的一个医生很自豪地说他们心脏的年手术量有接近600例的时候，我忍不住神气地告诉他们阜外医院大约能达到6000例。接下来那位医生说了一句让我觉得很挫败的话：“数量不能说明一切吧，中国的结核病人那么多，可到头来治疗方法还得到国外学习。”

  也许真的是这样，我们从10个病例上学到的东西，别人在1个病例上就学全了。

  (作者：陈罡，中国医科大学临床医学日文班毕业，2006年就职北京协和医院，先后担任内科住院医师、内科总住院医师和肾内科主治医师，曾在日本东京大学医学部、东京女子医科大学和美国加州福利亚大学旧金山分校访问学习。且撰写过畅销医学小说《因为是医生》。)