美国医院如何用管理工具管理医生

  医生作为自由职业者，一直以来是高度自律的团体，传承了一代又一代名医的理念和意志。我们在之前的文章里也向读者介绍了伟大医生把自己的理念和理想通过建立伟大的医院进行传承的故事，其中包括梅奥诊所，麻省总医院，约翰霍普金斯等伟大的医院。医生在千百年来执业的过程中，在希波克拉底誓言（Hippocratic Oath）的督促下信守着济世安民的承诺。医生的自律性比起用工具管理医生更为重要。我们在10月20日发表的《美国医院管理医生的组织架构》中也向各位读者介绍，现代医疗体系的发展把医院和医生牢牢地捆绑在一起，但利益驱使的不同使得医院和医生之间可能造成理念、行为方式、和决策的不同。医院作为为患者提供医疗服务的医疗机构，有责任管理在医院内的医生。而美国医院在管理医生的特色之一就是利用管理工具，以下是几种比较常用的管理工具：

  利用详细的数据分析工具管理医生

  医疗服务中最重要的衡量指标是患者最终的医疗结果和质量，医疗结果和质量的管理是医生管理的重要部分。医院从80年代开始系统地对医疗质量进行管理，刚开始的时候更多依靠经验管理。90年代医院开始引入诸如“死亡率、”“平均住院日、”“30天重新入院率”等数据指标。但90年代利用这些医疗数据指标管理医生并不能让医生信服，由于医生会利用“自己的患者比其他患者病情严重”、“数据不准确”或者“患者最终的诊断不同”等等原因证明自己的医疗质量和绩效和别的医生没有差异。90年代对于医生管理也没有更加有说服力的办法。进入2000年以后，统计学家开始在“诊断相关组”（Diagnostic Related Group，DRG）和“国际疾病分类组”（International Classification of Disease，ICD）的基础上引入“风险调整”(Risk Adjusted)模型。“风险调整”模型指根据患者ICD疾病编码中疾病、并发症、年龄、性别等等因素建立模型，通过大规模患者数据运算得出的一个综合性因素模型。模型可以根据患者具体的情况计算出此患者“预期死亡率”，“预期住院时间”等等“风险调整后”的质量和绩效指标。医院通过“风险调整的指标”可以有信服力地比较不同医生的质量和绩效，从而有信服力地管理医生。

  我们在之前发表的《美国政府价值为基础的报销》文中也向大家介绍了美国政府对于医院的医疗服务报销开始引入医疗质量指标。质量低的医院将不能得到全部的医疗服务报销。各大商业保险公司也都逐渐效仿，医疗服务质量必然成为未来医疗服务报销的一个重要因素。科室的医疗质量决定了整个医院的医疗质量，每个医生的医疗质量决定科室的医疗质量。很多医院开始把来自保险公司的压力向下转移到科室层面。例如，芝加哥劳优拉医学中心把科室20%的工资扣留在医院，根据科室内的绩效和质量决定最终如何分配。医院和科室对于质量表现不好的医生提出“警告”，如果绩效与其他医生差别较大，则会建议其停止在本院执业，但可以在医院内见习、观察、向其他医生学习。

  除了财务上给予限制外，许多美国医院还通过公开、透明的方法管理医生。除了科室主任掌握本科室医生的质量和绩效外，许多医院也开始把每个医生的质量指标向全院公布，用透明、公开每个医生医疗质量的方法来管理医生。

  （图1：医院内医生详细的风险调整后质量指标截图）

  利用根本原因分析工具

  除了上述定量“风险调整”分析数据管理医生以外，如果医生在医院发生医疗事故或者错误，“根本原因分析”（Root Cause Analysis，RCA）通常是医院使用的定性分析方法。医院质量控制部门通过“根本原因分析”找到事故和错误发生的根本原因，以防止问题再度出现。很多医疗错误往往是系统造成的，而不是个人造成。根本原因分析的一个任务就是找到问题发生究竟是系统原因还是个人原因。如果是某个医生的医疗技术水平或者行医态度问题，且情节严重，则可能会让此医生见习学习一年。在见习期间，不能为患者提供医疗诊疗服务。但是可以在医院内见习学习。

  但更多事故和错误发生的原因是系统原因。所以根本原因分析需要跨部门、跨学科、跨级别的同事同时参与、群策群力。不仅仅要分析事故、或者错误发生的表面原因，更能深层次挖掘其发生深层次的、由于系统和制度造成的根本问题。对于医疗事故或者错误的“根本原因分析”在美国医院管理中非常重视，通常每周医院质量最高层会议“质量与病人安全委员会”(Quality and Patient Safety Council)上都要进行上一周出现的严重的医疗事故和错误的“根本原因分析”。我们在未来介绍“质量与病人安全委员会”的时候还会和大家分享。

  利用行为准则（Code of Conduct）管理医生

  医生的行为准则绝大多数情况下是通过“自律”来自我管理。我们上文提到的希波克拉底誓言本身就是医生自我约束和管理的行为准则之一。除了宏观的希波克拉底誓言以外，美国医院内还会制定详细的医生行为准则，规范医生在医院内行医。医院是多元化的单位，从高学历的医生到普通教育背景的保洁员、患者转运员，各种学历背景、各种文化、各种种族的人群汇集在医院。除了“对于患者隐私保护”“诚实”，以及“遵守医院规章制度”这些重要的行为准则以外，美国医院对于医生以及其员工的“行为准则”最为重视的就是“相互之间的尊重”。医疗服务越来越依靠团队，而不是某个医生。医疗团队中每个成员都在医疗服务中都起到重要的作用。医院不仅仅在文化宣传上提出团队、人人平等的概念，更利用“行为准则”规范、要求医生与其他医务人员之间互相尊重、合作、一起为患者提供高质量的服务。


  （图2：希波克拉底誓言）

  通常，如果医生违反了“行为准则”中的要求，会被医院内的“医生组织”进行调查，情节严重者，会被禁止在此医院行医。我在医院工作的过程中也亲身看到过，医生由于违反“行为准则”中“不能使用威胁、侮辱性用语”而被禁止在医院行医的情况。所以，美国医院的“行为准则”并不是只是摆摆样子的条文，而是规范医务人员行为的“基本大法”。

  以上三期内分别为大家介绍了医院如何利用“文化”、“结构”、和“工具”管理医生和医生组织。医院和医生在为患者提供医疗服务过程中不可分离，又彼此制约。医院与医生的关系和合作模式也在不停地更新和变化。下期开始我们为您介绍美国医院和医生关系发展的趋势以及一些在美国创新的医院、医生合作模式。

  （作者：刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals）