医改的春天何时到来？

  10月25日上午，我在复旦大学医学博士联盟讲坛上做了个演讲，谈到了新媒体对于医学、医疗事业进步的作用。现场听众反应良好，结束时的互动环节，复旦的学子们问了几个很好的问题，其中有一个问题是：医改改了又改，啥时候才能改到位？

  这真是一个好问题！因为我国医疗制度的缺陷，已经成了阻碍我国医疗业发展、我国医学发展的重大问题。在当前的医疗产业链中，从上游的医疗器械厂家、药企，到医院、到医生、到患者，甚至某种程度包括政府在内，都对现在的状况不满意。

  正因为不满意，所以医改最近30年已经做了三轮，其中力度最大的“新医改”迄今已经进行了5年了。但是问题解决了吗？恐怕大家都有公论。

  为什么医改总是不靠谱？

  我认为，这是因为我国医改，缺乏一个清晰的医改战略、路线图、时间表，也没有有效的绩效评估机制。比如新医改目标是“强基层”，结果基层盖了很多楼房、买了不少设备，但却出现医生积极性下降、消极怠工，病人纷纷涌入上级医院的结果。如此改革目标和改革结果严重背离，却并没有人负责，甚至官方的说法是要“进一步巩固基层医改的成果”。

  我们为什么没有制定出清晰的医改战略和路线图、行动计划呢？这本质上是因为政府缺乏推进彻底医疗改革的决心。要看到当前我国政府支出中，用于医疗的总费用占税收比例很低，中央政府这些年加大了医疗支出，但总体来说，我国医疗支出占GDP的比例仍然偏低，而这些投入中，来自政府的支出比例也不高。

  既然政府关于国民保健的支出不高，而且各级领导都能享受到公费医疗等更高保障水平、更高质量的医疗服务，对普通民众的医疗困难，又怎么会有切身体会呢？因此掌权的官员们并无内在动力去推进彻底的医改。

  另外从外在的压力来说，解决医疗问题受益的是普通民众、甚至是弱势群体，而在我国的政治体制中，民众没有给官员施加压力的制度通路。

  内缺动力、外缺压力，此轮新医改的理由其实是“改善福利、刺激消费、拉动经济”。所以改革从刚开始，就没有办法制定出彻底的“战略和路线图”，而只有战术性目标。

  医改的转折点到了吗？

  因为医改只有政府才能推动，而政府即没有内在动力、又没有加速医改的外在压力，这就注定了，我国的医改可能会反复，推进的速度也不可能很快。

  但是医改会不会加速呢？我个人认为，还是可以谨慎乐观的。因为目前我国经济增速下滑，已经进入到了“后工业化时代”，服务产业以其解决就业、促进经济发展的作用，肯定会被政府重视起来。

  中国未来30年老龄化加速，这是重大的负担，但同时也是解决就业问题、促进医疗业发展的契机。从实用的解决就业、促动经济发展角度来看，政府肯定会把加速医疗产业发展当做重要的选项。

  本轮新医改，其内在的动机，主要是“改善福利、刺激消费”，近两年，政府则进一步把促动医疗业发展、拉动经济当做了主要的刺激经济的动力。有些城市一下就规划了多个医疗产业园区，一下子要上马数十个高端医院。

  官员们不想彻底医改，但却希望有好的经济发展，这就注定了，目前纠结的局面。去年国发20号文件上把发展医疗业的诉求从“政府主导、市场补充”变成了“政府引导、市场配置”的新提法。

  发展经济成了医改的新动力，这看起来比较奇怪，但却是当前医改进一步推进的逻辑。在这种新逻辑下，政府一方面希望开放高端医疗市场，放入社会资本，以期拉动经济；在另一方面则希望降低改革的风险、或尽量推迟彻底的医改时间表，保持公立医院为主的市场结构，控制在国民保健上的投入--毕竟在国民保健系统上的投入，并不能提供给官员们直接的回报（官员们还是希望在亭台楼馆、铁公基上投资）。

  这种首鼠两端的心态，恐怕并不能得到想要的结果--如果不彻底的推进医疗的开放和市场化，那些希望“促动高端医疗”拉动经济的想法，根本就是“很傻很天真”。

  我国的社会资本办医难以良性发展、市场结构的畸形无法矫正，问题不出在卫计委、发改委、人保部等任何一个部门，当前我国医疗市场出现结构倒挂、市场垄断等种种问题，是由一系列的政策和治理结构导致的。

  蔡江南教授总结说：医疗市场的垄断结构是由“准入、规划、编制、评级、科研、定价、医保”等“七种武器”导致的。其中医疗规划、审批制、评级是卫计委负责的，编制、医保是人保部门负责的，定价是发改委负责的--总之现在医疗市场的问题，不可能指望一个部门解决掉，但九龙治水显然也解决不了医疗的问题，而只能让各部门在踢皮球中把问题继续保持下去。

  “七种武器”不除，医疗市场就是块盐碱地，必然会导致市场结构畸形、也导致新进入的医疗机构只能做商业医保、超级富豪，或者学习莆田系的做法--因为除了这些方法，很难通过规范的运作，获得生存和发展的机会。

  在这样的政策现状中，很显然，彻底推进医改的动力只有发展经济，除此之外，并无其他动力和压力，可想而知，医改的转折点远未到来。

  医改的春天何时到来？

  奇锐正是看到了上述的问题，所以才大胆断言，我国的医改会是一个“渐进”的过程。09年开始的新医改就充分证明了这一点--没有战略性的规划、没有路线图、没有时间表，而只有一个模模糊糊、体现了各利益相关方诉求的指导意见。

  因为医改已经到了深水区，需要调节各方利益，增量改革的空间并不大，所以这种程度的医改设计，必然是“前进三步，后退两步”，甚至会出现“前进一步、后退两步”、出现改革目标和改革结果背离的荒唐情况。

  展望未来医改，由于在可预见的将来，并不能看到推动政府彻底医改的新动力和新压力，所以医改很可能会在技术派的改良中，稍稍加速，但仍然是“按下葫芦浮起瓢”，在各方利益较量下，遵循“修修补补--稍加改善或恶化--继续修修补补”这种模式。

  所以在回答复旦学子的提问中，我明确表达了：我国的医改不会像大家预期的那样乐观，不会很快改革到理想状态。

  但市场确实是更加开放了，由于高端医疗市场的出现，好消息是，针对高消费能力人群的市场出现了，这对于部分医生护士，确实是提供了更多的选择和更好的发展空间。这种高端市场、公立医院并存的市场结构，很可能会像我国的“城乡两元制”一样，逐步形成，并长期存在下去。

  什么时候改革才能加速？

  理论上说：当维持一个制度的成本高于改革它的成本时，改革的时机就成熟了。但光这个还不够，因为官僚们会天然地去维持旧制度，即使维持一个糟糕的系统，成本很高，但只要政府还有足够多的费用维持它，就没有人倾向于改革。

  因此彻底的医改，依赖于重大危机的出现--比如医保费用入不敷出、或其他原因导致医疗系统崩溃--正如三明医改是由于医保费用出现大量赤字，才在政府强控制的思维下推进的（这种模式的未来，还需要冷静观察）。

  由于这些因素三五年内还看不到，而且即使是出现了“三明”的医保经费问题，政府仍有类似于“三明医改”的腾挪空间，因此通过彻底的医改，形成“医疗市场开放、医护自由执业、机构公平竞争、市场配置资源”的局面，恐怕并不会在短期出现。

  昨天上午，我在回答复旦学子的提问时是这样说的：“也许用10-20年才能改到相对良好的状况”--但这个相对良好的状况是怎样的，今天仍无人能预见。

  会不会出现奇迹，由于领导人的个人雄心壮志和临机决断，而推动一场惠及众生的彻底的改革？我只能说，彩票大奖确实有，但把希望放在这上面就太不靠谱了！