大医生和院长不愿改 公立医院改革推行难

  “目前，中国医改已经走到很困难之处，一不小心可能会触礁。”在10月17日召开的“第四届中美健康峰会”期间，哈佛大学卫生经济学教授萧庆伦在接受健康界的独家专访时强调，中国医改已经进入了深水区。

  萧庆伦是原国立中正大学校长萧蘧之子，出生于北京，儿时随父母移居美国，后在哈佛大学取得经济学博士学位，成为美国著名经济学家和资深的保险精算师。他创立的以资源为基础的相对值方法被广泛用于美国、澳大利亚、加拿大和法国的医生支付制度。同时，他创建了一套诊断卫生体系成败原因的方法，并作为顾问参与了美国、瑞典、波兰、哥伦比亚、南非、菲律宾、斯里兰卡、印度以及中国香港、台湾等20多个国家和地区卫生体系改革方案的设计或论证。

  今年8月，萧庆伦在《柳叶刀》杂志上发表了一篇名为《Harnessing the privatisation of China's fragmented health-care delivery》的文章，年逾古稀的萧庆伦在肯定中国医改5年取得的成绩同时，又一次表达了他对中国医改前景的担忧。

  “中国医改旨在提供可负担且公平的医疗卫生服务，而从目前出台的政策文件来看,中国要走一条主要由私营市场来调剂的路，但如何把市场管好，中国还未出台相关文件。”萧庆伦表示，医疗卫生市场比较特殊，由于信息不对称，会出现严重的失灵，医疗私有化只会使情况变得更糟。举例而言，若私立医院的诊疗人数所占比例从当前的10%升至20%，将加剧医疗服务质量的贫富差距。萧庆伦认为，这与先前向全民提供更平等医疗服务的政策宗旨相违背。

  他坦言，目前公立医院改革推行难，是因为在中国，资深医生和大医院院长是一个很强势的利益团体，他们不愿意改革。在他看来，中国目前当务之急是把医疗服务价格合理化，同时还要改革支付制度，改变大医院院长和医生的观念和行为。

  既得利益者已经受到冲击

  记者：您如何评价中国新医改这5年的推进进程？

  萧庆伦：中国从2009年启动新医改以来，取得了世界瞩目的效果，医疗保险已经覆盖到96%的人口，世界上很少有国家在短期内能取得这样的成就。此外，中国还把村卫生室、乡镇卫生院、县医院都建立起来，还建立了基本药物制度等。这些都是中国医改的成绩，大大提高了人民就医的可及性。

  但同时也应该看到，中国在推动公立医院改革方面并没有多大进展，医患之间关系在不断恶化，这也是中国医改面临的问题。

  根据中国目前出台的医改相关文件，中国要走一条主要由私营市场来调剂的路，但如何把市场管好，中国还未有相关文件出台。同时，我们应该看到，因为信息不对称，医生可能诱导病人。根据国际经验，由市场调剂医生行为并不会产生很好的结果。

  记者：目前舆论都说中国医改进入了深水区，您是如何判断的？

  萧庆伦：国务院总理李克强曾说，中国医改已经进入深水区。所谓深水区，按照国际的观点，就是已经走到很困难之处，如果不小心的话，可能会触礁。

  我觉得中国医改已经到了深水区，表现在两个方面：一是中国医疗体制的既得利益者已经受到了冲击，所以医改推起来很难；二是中国医改的难度越来越大，比如支付制度改革是一个系统工程，还有如何把人的积极性和动力调动起来，都是比较难的，需要时间。

  大医生和院长不愿意改，公立医院改革推行难

  记者：目前舆论认为公立医院改革很难推行，根据您对中国医改的了解，您觉得公立医院改革为何推行难？

  萧庆伦：中国的以药养医制度已经实行了20多年，中国大部分医生已经养成了一个习惯，开大处方、大检查、多做手术，他们追求的并不是给病人最好、最有效、最便宜的服务，而是追求利润。当然，我们可以说，中国的医生是“逼上梁山”靠卖药来赚钱。

  公立医院改革为何推行难？是因为在中国，资深医生和大医院院长是一个很强的利益团体，他们不愿意改革。目前，在中国，三级医院的年轻医生的日子不好过，收入低，工作也繁重，但资深医生都吃的很饱，日子过的也非常好，所以他们不想改。

  另外，大医院院长和资深医生在社会上都有一定的地位，有通天的本事。患者信任他们，有些领导为了方便就医，也都想认识他们。

  这是真正的中国特色，只要大医院的院长和资深医生不愿意改，改革就难于推动。我在世界上其他国家还未看到这样的现象。如何改变大医院院长和医生的观念和行为，这是中国最关键的问题。

  中国医改还有一个重要问题就是要提高患者的医疗素养。我觉得，中国的患者对医疗没有明确的认识，他们觉得医疗是万能的。如果我生病，只要我找到好的医生或好的医院，我的病就可以被医好。如果医院没有把我医好，那就是医生没有对我尽职，我就要用武力解决。

  上述认识是一个错误。医疗还没有进步到那个程度，并不是所有的疾病都是可以治愈的，但我很少在中国媒体上看到有人把这个情况向中国人民解释清楚。而西方国家把这方面做的很彻底。西方国家向公民明确，“患者生病去看医生，医生只能尽自己的力量，用科技和知识帮助患者治疗，但医生不能保证就能把患者医好。”

  当务之急要把医疗服务价格合理化和改革支付制度

  记者：那您觉得，目前当务之急，最需要改革的地方有那些？

  萧庆伦：中国当务之急是把医疗服务价格合理化，同时还要改革支付制度。如果医疗服务价格和支付制度不改，给医院和医生的刺激就会出现错误，就像我们刚才说的那样，医院和医生会变得追求利润，多开大处方、大检查和多做手术。

  不过，因为中国治理有问题，各个政府部门之间有各自的一套规则，改革医疗服务价格和支付制度会牵扯很多。比如我在宁夏做试点的时候，我要采用预付制，但当地财政部门就不同意，他认为，这些医疗机构都还没提供服务，怎么能先给他们付钱。后来，我们说服了财政部门，可审计部门知道之后，认为这不符合审计的规则，他们习惯的方式是在提供服务后按照服务量来付款。预付制对他们而言是很陌生的支付方式。

  但医疗服务价格和支付制度又必须得改革。要不然，中国的医疗浪费现象会一直存在。中国新医改推行5年以来，住院率提升了3倍左右，如果我们细细分析，就会发现，可能有一半左右的人是不需要住院的。由于按项目付费的支付制度刺激着医生的行为，对于像一些不需要住院的患者，医生会留患者住院观察几天，然后给患者开各种各样的检查。这些行为其实都在浪费医疗资源。

  记者：根据您的经验，改革支付制度需要注意什么？

  萧庆伦：支付制度决定了什么样的人承担经济风险。医生治疗疾病是有经济风险的。假如医生是按项目收费，他没有把患者医好，患者需再回来医疗，患者需要再次付钱，但如果是一个预付包干制，医生没有把患者医好，患者的重复医疗的经济负担由医生承担，因此，医生会尽量把患者医好。可见，支付方式会影响医生行医行为。

  改革支付制度，主要是改革支付方式和支付水平。目前中国已经打算从按项目付费改为按人头付费、按病种付费等，但如何定支付水平，中国还未有相关动作。

  同时，我们也应该注意到相对价格。比如，中国降低医疗服务价格，用医药差价弥补的方式就引出了很多问题。因为价格相对，你让一种服务多赚钱，那就意味着另外一种服务少赚钱。事实上，不管在哪个国家，支付制度改革都是一个最难的政治和社会问题。因为需方的出资就是供方的收入，如果改变价格，就会影响供方的收入，导致供方的激烈反对。

  目前中国在支付制度改革面临的问题，就是如何定支付水平，并且把相对价格理清楚。

  记者：关于政府投入，在中国一直有补供方和补需方之争，对此您怎么看？

  萧庆伦：中国进行医疗体制改革的目的就是让医生以患者为中心，给患者看好病，那钱就需要跟着患者走，也就是补需方。目前的医疗机构一直有一个误解，他们觉得，如果政府不直接投钱给医疗机构，就是没有给他们补助。其实，这是医疗机构没有把观念转过来，医疗机构应该考虑如何把这个钱赚来。当然，这需要给医疗机构一个好的经济机制，使得他把患者医好或预防好之后，才能获得这个钱，否则，医疗机构会乱来。事实上，中国已经走上了补需方的这条路。

  中国需要重新制定鼓励社会办医的游戏规则

  记者：您觉得中国鼓励社会资本办医，需要重新制定什么样的游戏规则？

  萧庆伦：目前，中国出台的政策是鼓励社会办医，引入竞争机制，来冲击现有的医疗卫生体制。从国际上来说，这不是中国独创的措施。从其他国家的实践经验来说，这种措施不会有太大效果。当然，在中国不能说肯定没有效果。

  但这需要中国建立一个新的游戏规则，避免发生“劣币驱逐良币”的现象。中国需要把一批公立医院建设成标杆，至少每个城市有一到两所标杆公立医院，给患者提供有效益的服务，然后引导私营医院竞争。

  在制定游戏规则时，中国还需要注重公平性。中国的私营医院主要针对有钱人做高端医疗。如果没有管控私营医院，随着私营医院比例的上升，中国要小心出现提供给富人和穷人不同质量的医疗服务现象，这会破坏中国的公平性。所以，中国也需要监管好私营医院，定好游戏规则。比如，私营医院可以提供豪华病房给有钱的患者，并同时给普通患者提供医疗，但这两种医疗服务质量应该是相同的。

  同时中国还需要顾虑公立医院和私营医院的比例平衡点。像在英国，私营医院占10%，公立医院的医疗质量没有被破坏，而新加坡的私营医院占到20%，其公立医院的医疗质量就受到影响了。所以，目前新加坡在控制私营医院比例，而中国一直没有顾虑到这点，中国的做法是，只要放开医疗服务市场，私营医院加入竞争就行。

  记者：您觉得私营医院如何吸引患者？

  萧庆伦：在中国运行私营医院不容易。一家私营医院如果想把品牌建立起来，不仅要有设备，还要有好的医生，患者都是跟着医生走。但私营医院把好的医生招聘进来之后，会产生副作用。也就是说，如果私营医院把好医生挖走的太多，公立医院的医疗质量就会下降。

  在新加坡，外科医生的薪水是60万美金，这些最好的外科医生如果去私营医院，其收入会上涨3倍。外科医生的黄金时代是40~57岁左右，此时他们都已经有10~20多年的看病经验，手快、眼快、反应快。新加坡的私营医院就是把这批人挖走了。

  记者：您如何评价中国鼓励医师多点执业的政策？

  萧庆伦：这是中国在过渡时期采取的一个措施。早在1988年，中国就开展医师多点执业的政策，征求过我的意见。我当时表示，中国要谨慎开展这项政策。很多时候，我们在国际上看到的政策，不一定适合中国。中国需要在国际上考察清楚，然后制定适合自己的游戏规则。

  （健康界《萧庆伦：大医生和院长不愿改 公立医院改革推行难》）