难忘的一次会诊经历

  如果有谁问我，2013年最令你骄傲的一件事是什么？我肯定会告诉他，我找到了作为一名临床药师的价值所在，这不是空话，也不是套话，是我这样一名小药师成长过程中真正的感悟。

  事情已经过去几个月了，但是我永远都会记得那次成长的经历。还记得那是2013年6月初的一天中午，因为工作比较多，一直忙到十二点多，其他同事都已经去吃午饭了，我正准备收拾完手头的工作就下班，这时办公室的电话响了，是我院心外科的一名医生，说他们刚查完房，有一个6月大的小孩昨天做完先心病手术后出现发热和急性肝功能衰竭，邀请临床药师去会诊，帮助制订抗感染方案。我在向领导汇报以后，领导说，你平时专业知识比较扎实，也参加过一些临床会诊，现在也只有你能抽出时间，就你去吧。就这样，阴差阳错的我就去参加了这次会诊。会诊之前，我迅速查阅了患儿的病历和实验室检查，检索了先心病患儿术后感染的主要致病菌。

  当我到了病房，发现几名医生围在床旁，已经在讨论患儿的病情。该例患儿入院后诊断为复杂性先天性心脏病：右室双出口、主动脉弓离断。在复杂性先心病患儿中，单一的“右室双出口”或“主动脉弓离断”，已经是非常棘手的情况，同时合并两种畸形，手术更为复杂，体外循环辅助的时间更长，对患儿全身各个脏器功能的影响更大。该患儿体重轻（6.5kg）、手术野局限，体外循环辅助378分钟，总手术时间持续近8小时，术后出现急性肝功能损伤（ALF）、肺部感染等并发症。看着躺在病床上的小家伙，弱小的身体上插满了各种管子，我才真正意识到该患儿的病情比我开始想象的要严重得多，顿时觉得浑身发烫，压力从无形中集聚。此时儿科一位主治医师看了我一眼说：“怎么是你？你们组长呢？”我清晰地看到他脸上充满了不信任感和一丝丝的惊讶。我看了他一眼，没有回答他，因为我觉得此刻沉默是最好的回答。

  首先发言的是我院ICU的副主任，他从呼吸支持、心电监护、肝肾功能保护、营养补充等角度对患儿做了详细分析。然后儿科的那位主治医师从抗感染的角度分析，认为该患儿在术后出现发热、血象偏高、胸片提示片状模糊影、听诊肺部明显湿啰音等，提示肺部感染的可能。考虑患儿病情严重，目前致病菌不明，建议氟康唑、美罗培南、利奈唑胺三联抗感染。

  轮到我发言了，当时我特别紧张，因为站在我面前的有心外科的主任、二线、一线医生、ICU副主任、儿科主治医师等，我一个乳臭未干的小药师该怎么面对？我深深地吸了一口气说道：“刚刚各位主任从生命支持的角度对治疗方案做了详细调整，儿科的老师也分析患儿可能存在肺部感染，很有道理，都让我从不同角度学到很多东西，但是我认为抗感染的方案可以稍作调整。”

  我继续分析：“首先，体外循环术因其操作和伤口暴露时间长、术后并发症较多、须机械通气等众多因素，均增加了下呼吸道感染的风险，且致病菌最可能是口咽部定植菌误吸入肺,胃、十二指肠定植菌逆行和移位、吸入,引起细菌在下呼吸道定植和感染；其次，有文献报道先心病患儿细菌培养阳性结果中，以革兰阴性杆菌为主，前3位细菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和肺炎链球菌；再者，从我院2012年1月至2013年6月的住院患者病原菌检出结果来看，前5位依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌；最后，该患儿术后出现ALF，联用过多药物会对肝功能造成更大的损害，且目前患儿住院时间并不是很长，真菌感染的可能性相对较小。因此建议选用对革兰阴性菌、革兰阳性菌都具有抗菌活性的抗菌药物作为经验性治疗用药。哌拉西林/他唑巴坦（8∶1）属于β-内酰胺类药，儿童应用较为安全，对革兰阴性菌、革兰阳性菌及厌氧菌有效，对产生β-内酰胺酶的菌株亦有良好效果，且在肝功能损伤时无须调整剂量。”

  我是最后一个发言的，我说完，心外科的主任就做了会诊讨论的总结，抗感染方案最终采取了我的意见，并嘱咐管床医生：“让药剂科的老师帮忙调整一下药物的剂量。”那一刻，我觉得我赢了。我不是为他们采取了我的意见而高兴，而是我觉得我战胜了自己。在这样的场合下，我作为一个刚毕业一年的临床药师，我做到了。

  其实，这例患儿的病情接下来都出现了几次反复，抗感染方案也并不是一帆风顺，病情的变化很复杂，在这里不一一赘述，但是在后来药物方案的制订上，心外科的医生给我打了几次电话，我又前后去会诊了几次，特别是最后该患儿病情好转，转到儿科普通病房时，他们儿科也请我去会诊。

  最终，在心外科、ICU、儿科、药剂科临床药学室等多科室医疗团队的共同努力下，这例患儿顺利康复出院。因为该例患儿病情十分罕见，而且是我院“爱助童心”活动的受助者，心外科发新闻稿感谢了参加会诊的科室，当听到“临床药师”四个字出现在医院的广播里时，心里充满了喜悦。看见小家伙顺利地康复出院，我感觉到了医务工作者的伟大，领悟到了自己作为一名临床药师的真正价值。