廖新波：公立医院组建医联体为了啥？

  “医联体”并非新事物，早在上世纪80年代，单单北京、上海、浙江等十一个省市就建立了近千种类型，多种形式的医疗协作联合体。新医改之后，“医联体”又再次进入大家的视线，而且“又”成为医改新模式之一，被赋予了新时期的重任。

  其实，“医联体”源自计划经济时期的“地段医疗”，即每一个大城市的省部级医院负责接收来自某一地的患者，也即三级医疗体系的一个双向转诊。那时候，公立医院不存在自负经营，也不存在任意扩张，“地段医疗”完全是政府的一种计划。然而今天，大部分“医联体”是由一所三级医院“自发”联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，美其名是不同等级的医疗机构的资源整合，“引导患者分层次就医，让患者在医联体联盟内可以享受到基层医疗机构与三甲大医院之间的双向转诊等优质诊疗服务”。那么，为何大医院会如此“自发”呢？在一次“发展医联体和区域医疗中心规划研讨会”上，我提出了这个问题：公立医院为什么主动去搞医联体？——是为了提高公益性，还是提高医院的赢利能力？是为政府排忧解难，还是医院的一种市场行为？是为民众看病提供方便，还是抢先占领市场？如果社会资本搞医联体，又是为了什么？


  实际上，如今的“医联体”就是一种市场扩张。不少大医院的院长认为：“我们不占领就被别人占领。”不难看出，“抢占高地”乃公立医院指导思想与发展原则。但是，我们这种市场扩张的“医联体”又不同于西方市场经济下美国的梅奥医疗中心（MAYO Clinic）和退伍军人医疗体系（VHA）。MAYO是基于一种规模经营下的成本效益最大化，VHA是政府财政保证的为退伍军人提供质量一致的医疗系统，两者都是非营利性医疗机构，但他们系统内的文化、质量与意志都是一致的，系统内不存在所谓的双向转诊。所以，我们的“医联体”究竟是啥？

  且不说各地的政府财政如何解决区域医疗投入水平的差异，也且不说社会医疗保障给投保人的报销有多少，就医院而言，每个医院的文化就有很大的差异。既然有差异，甚至有些还差异不小，为何还要联合？归根结底，这是当前我们限制公立医院规模扩张的一种逆动。虽然我们赞美这种联合是各方受益，而事实上，每一个“医联体”最大的收益者是主体医院，很多被联合的基层医疗机构的基底被抽空了！被垄断了！

  在市场环境和政府投入不足情况下，公立医院在市场上竞争，寻求差异性发展固然是最理想的状态。但是，在一种残酷的市场竞争的刺激下，每一个医院不论大小总都以生存为第一需求，要在夹缝中发展要不“卧薪尝胆”，要不“智取华山”。从市场的角度看，没有任何一家医院会“心甘情愿”培养竞争对手；而对于对手来说，也没有谁愿意永远“寄人篱下”或替他人作嫁衣裳！另一方面，医联体其实是在跑马圈地，哪家公立医院组建的医联体越大，患者资源就越多。虽然病人认的是医生，不是医联体，但是医联体的转诊却给他们就医带来了“方便”。所以，此举越可以将基层的患者“虹吸”至大医院，致使大医院接收了更多的小病小痛。大医院的医护人员忙着为大小患者服务，工作量增加，在疲惫的同时，患者的医疗质量与安全还能得到很好的保障吗？此外，“专家”接收的小病小痛多了，势必不可能有足够的精力用于研究疑难重症，因而医联体并不能促使大医院医生的医术几何级数地增长，反而制约了研究疑难重症的发展。这与我们对大型公立医院的定位要求不符。与此同时，基层医疗机构冷冷清清，没有足够的患者怎么会有医生医术的积累，怎么还会有基层医疗服务能力的提高？显然，这对基层医疗机构是致命伤！

  李克强总理在今年人大会上再次提出“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务”。我总觉得，医联体不是解决群众看病难和贵的灵丹妙药，相反发现很多与医改进程很矛盾的地方。当前大医院搞“医联体”，无非是将“过剩”的医疗技术与人员“输出”，获得更多的“效益”剩余价值，它是寄托在垄断的“单位人”制度下的一种外派。假如我们真心把医生多点执业落到实处，医生一旦成为“社会人”，而不是医院的“单位人”，医院还有这种调遣能力吗？医院要做的是提升吸引医生的机制与平台。假如支付制度再深一步改革，实现医生单独付费的话，这种“单位派出”的“医联体”机制还有生命力吗？全科医生制度实施之后，“医联体”承担的是什么责任？县级医院的服务能力提高之后，当大部分疾病不需要出县都可以治好的时候，“医联体”又将发挥什么作用？再退一步讲，假如我们依然抱着“编制”不放，我们真的有这种能力派出吗？当我们政府分派“大医院帮扶小医院”的任务时，医院总是说人手不足派不出；规定医生晋升前到基层锻炼，但很多都是流于形式，甚至打个卯或给点钱了事。在这种情况下，政府如何给医院核定编制？又如何财政下拨？因此，最后的结果是政府不用投入了，大医院只能想方设法发展，并且发展得越来越大和越来越强了，而小医院却越来越依附大医院，至于服务能力能提高多少不得而知，但可以确定的是，病人逐渐向主体医院集中了。

  大医院越做越强，门庭若市；小医院越来越小，门可罗雀。公立医院组建医联体的这种结果不是与提高县级医院、基层医疗机构服务能力的要求相悖吗？所以，“医联体”的顶层设计本身就是与医改方向相悖或相左的。当我们的医疗模式改变之后，大医院的病床数是不断减少的，工作的重点在于社区医疗。这时，病人认的是医生，是跟全科医生签约，而不是跟“医联体”签约。也正因为顶层设计的政策矛盾百出，所体现的制度间的意志本身都是矛盾的，大医院越做越强大与县级医院、基层医疗机构越做越弱的矛盾始终只能在模糊的政策指导下越来越模糊！其实很简单，假如严格控制一个医院的单体，那么它还会无限制扩张和“扶助”基层发展吗？大家要明白：公立医院不是占领市场的！假如市场被社会资本占领了，社会资本去搞医联体了，不是正好说明央府的决策达到效果了吗？如果市场配置资源的目的达到了，为什么还有公立医院的份儿呢？我们需要注意：现在不是政府在规划，而是公立医院自己去占领！当然，公私争夺战之下，挂着“公”字招牌的“公立医院”必胜无疑！

  说到底，公立医院理应体现政府的意志，为群众提供公益性的基本医疗服务，而且作为公共产品，这是各级政府不能推卸的责任，必须体现公平，追求公平。我认为，政府的任务就是纠正扭曲的政策环境，形成公平的政策环境。但是，“医联体”罔顾服务需求与资源规划，加剧了医疗资源的不合理分布，使得医疗资源更加地不公平，政府的保障性医疗服务网漏洞依旧。因此，“医联体”并不能促进公平的政策环境的形成。

  再者，“医联体”的“虹吸”阻碍了正常的双向转诊通道，使之异化为“能上难下”甚至是“能上不能下”，不利于重建分级分段医疗制度，影响了分级指导与支援的效率，同时也增加了患者及其家属的经济负担和精神负担。患者一味往大医院跑，移动无序，不仅医疗效率低下，还促使社会风险上升。这样的“医联体”已明显与初衷相背离。

  目前所谓的“医联体”，是医改过程中的一个暂时现象，有其一时的存在理由与价值。但是，公立医院如此积极主动组建医联体，这不仅不是深化医改应予以肯定的东西，反而是深化医改必须面对并加以整顿的异构体。