三明医改纠结的问题：改谁？谁改？

自今年初中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东到三明市考察后，全国各地已经有超过160批人员到三明考察医改工作。而今，“三明模式”能否全国推广都不需要再多讨论了，要关注的，一旦全国推广又将会带来怎样的局面。

带着这些问题，新康界采访了北京大学国家发展研究院教授、中国卫生部政策与管理研究专家委员李玲。李玲此前深入实地调研三明医改。

精髓：政府主导

“三明模式”(回复“三明”可以查看三明医改具体方案)其实亮点不少，“三保合一”、院长年薪俸制等等。但李玲却说，“三明模式”最重要的是回答了“如何政府主导”。

新医改到底应该由“政府主导”还是“市场主导”一直有争议，而李玲坚定的医疗卫生的定位是公益事业，改革就应该由政府主导。

但她强调，政府主导并不是仅仅看政府投了多少钱，而是如何破除公立医院旧的创收趋利制度，建立一个新的制度。“在公立医疗体系中，给医生的激励就是让他怎样以最少的钱给老百姓看好病”，她曾表示。

“公立医院改革是改政府，不是改医院。”

而三明医改，现在看来，最核心的就是破旧的制度、建了一个新的制度；他的精髓就是真正落实了政府主导。

“我们一直没搞清楚谁改，改谁的问题。公立医院与院长是操作者，制度与规矩是政府定的，如果这个没改，医院与院长只能在旧的路上走。”李玲指出，“公立医院改革是改政府，不是改医院。”

良性收入结构

在许多关于三明医改的数据中，最引人关注的，是医院收入结构的变化。医院的医务性收入占比从改革前2011年的43.11%，上升到今年1－8月的62.78%，而药品和耗材收入占比则从5556.89%下降到37.22%。其中，药占比更是低到了27.75%。

“这才医院发展的正确方向。”李玲对医院收入结构的变化很是称赞。

“长期以来，医疗服务的价格是扭曲的，医生的技术、服务是不值钱的，要靠检查靠药品靠耗材赚钱。”李玲表示。而三明医改的一系列政策，如“零差率”、“限价采购”“重点监控”等挤掉了虚的药价，作为补偿之一，则大幅提高了医疗服务价格。

“以前三明的医院靠卖药收入100元，实际利润可能是15元，但如今100元的医务性服务，实际利润就可能是100元。”李玲举例，“收入的含金量大幅上升，而且反映了医生的价值。”

与三明市县及以上公立医院的情况成对比的是，改革没有涉及的基层医疗。数据显示，三明市基层医疗机构2014年1－8月的药占比依然有54.56%。“三明的改革是县以上的，没有动基层，这个对比正好反应了改革的效果。”李玲表示。

药价虚得厉害，压价当然可以

三明医改后药占比的变化，让制药企业和流通企业十分紧张。李玲也直言：“三明医改最大的红利就是大幅减少了药品的使用和药品流通的费用。”

“从三明这一小步就可以看到我们医改的重点应该在什么地方。”

特别是在药品流通上，“两票制”、“限价采购”为改革压出很大的红利。三明市是个地级市，本身没有招标权，但他允许医院自主采购比省级统一招标价低 10%的药品。“三明市只是一个人口270多万的小城市，规模并不大，压价能力有限，但他依然能从药品流通链条中压出这么多的红利出来。”李玲感慨，“从 三明这一小步就可以看到我们医改的重点应该在什么地方。”

李玲很认可三明在药品采购方面的举措，她认为，招标就是集采，要靠量把价压下来，但现在的省级招标没有谁是采购主体，所以省级招标招的是个虚标，在流通过程中还有很大的空间，“这样压一下当然是可以的”。

她表示：“药价虚得太厉害了，从定价到招标都是虚的。”

“三保合一”与财政部的积极作用

“三明模式”在医保方面的改革也很受关注。三明市于2013年6月将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成“医疗保障基金管理中心”，实行三类医保基金全市统筹。

这实质上就是从去年初开始引发大讨论的“三保合一”。对于这种做法，李玲认为，“三保”统一后，成为了医院的单一支付方，即解决了医院的财务问题，又加强了对医院的管理、谈判能力。这是一种“把分散的财力统一起来，发挥更大的作用”的做法。

而且，值得注意的是，三明市的“医疗保障基金管理中心”隶属于市政府，暂由市财政局代管。对此，李玲表示：“三保统一之后由财政部门管理，这才是对的。”她认为，公立医院改革，应该是政府兜底，医疗保障基金管理中心放在财政部门，正好是显示了财政为医改兜底。

另外，关于“三明模式”，今年4月国家财政部曾发布一份调研报告，对其表示肯定；6月时，在三明召开的全国医改座谈会亦由卫计委与财政部主办。财政部已然介入医改。

“财政部通过对三明医改的调研，正好可以看出他们这几年花了多少冤枉钱。”李玲指出，每年财政投入到医保的钱，实质上都被用于买药、检查了，“如果不建立新的制度，即使是全民医保，老者姓的个人支付比例还是超过50%。”根本解决不了看病贵的问题。

她认为，现在滥用药品，过度医疗、过度用药把财政的钱都吞噬掉了，而通过“三明模式”可以看出，“财政部在新医改中还需要发挥更积极的作用”。

医生有实惠，百姓才有实惠

“一切改革如果说医生他没有得到实惠的话，可能最后改革还是很难让老百姓也得到实惠。”李玲曾对媒体如此表示。

而“三明模式”在对院长、医生实行年薪制：院长年薪水平30万元，由财政全额负担；住院医师年薪最高10万元，主治医师年薪最高15万元，副主任医师年薪最高20万元，主任医师年薪最高25万元，每一级别内再设若干档次，具体由医院自行确定。

如此一来，三明市公立医院医生的阳光工资达到当地平均工资的3－5倍。“这在当地是很体面的收入了。”李玲表示。

当然，也有人质疑，医生们改革前的灰色收入未必比这个低。而李玲则以三明市的邻市漳州医院腐败窝案为例，“也许灰色收入会更高，但风险也更大，但是如今三明的医生拿的是阳光、体面、安全的收入”。

对于三明医改后“医生收入下降，人才流失”的传言，李玲表示，在她的调研中没有发现人才流失，相反，改革前在不断流失，改革之后反而是吸引人才了——她在沙县的医院调研时，发现连省里的医生来县里工作了。

（搜狐健康《李玲：三明医改回答了一直纠结的“谁改、改谁”的问题》作者：jatnge）