降低药品价格的招标制度，又如何成为假药推手？

2014年两会期间，多位医药界代表再次对始于安徽的“唯低价是取”的药品招标模式进行“炮轰”。并认为过低的价格使得药厂“要么造假，要么停产”。本意是降低药品价格的招标制度，又如何成为假药推手呢？

  首先，“低价招标”根基就不稳：基本药物限价效果不理想。

  1、 设置“基本药物”的目的就是保障民众的基本医疗需要和控制医疗支出。

  所谓“基本药物”，指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。2009年“新医改”启动时，中国公布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，这标志着中国基本药物制度开始建立，目前包括化学药品、中成药共307个药物品种。与“非基本药物”的市场行为不同，基本药物由政府支持管控，通常都会设置价格上限，而后在招标过程中在上限以下定价招标。目的就是如前文所说，保证有效和价廉，减少民众的医疗支出。基本药物限价非中国独有，在各国广泛实施，但并不能有效降低医疗支出。

  对药品价格的管制在很多国家都存在。尤其是在最近十年，全球医药市场高速递增，不断增长的药品市场需求使各国政府支付医疗保险费用的负担逐渐加大，各国政府大多对药品价格进行一定的限制。学者Pogany、Forstnerls和Balance调查了56个国家的药品价格政策，发现其中30个国家（12个发达国家和18个发展中国家）实施了严格的价格控制，20个国家（11个发达国家和9个发展中国家）实施了有限的价格控制，只有6个国家（都在发展中地区）没有实施任何控制。在欧盟，除德国和英国在新专利药品上市时可以自由定价，几乎所有的欧盟国家都对常用基本药品实施直接的价格控制。

  但是，虽然直接的价格控制措施通过能减缓药品价格的上涨速度和降低一些药品的价格，但实际上这些国家的药品总费用仍然在继续上涨。导致费用上涨的最主要的因素是药品使用数量的上涨和药品使用组合的变化。例如，从1974年到1993年，虽然相对价格下降了35%，但瑞典实际的药品费用增加了95%，一个重要的原因是处方数量上升了（大多数为更新更贵的药品）。1975年以来，法国使用了大量的控制药品费用的措施，使得一些药品价格达到了欧洲最低水平，然而，在数量没有得到控制的情况下，药品总费用与处方数量也都在增长。（本部分资料引自南方周末，《世界各国如何调控药价》一文）

  其次，在中国“以药养医”的医疗现状下，这种限价措施效果更不明显。

  前文引用的数据和案例表明，对药品价格控制仅仅对降低药品价格是有效的，对药品总费用上升的抑制作用非常有限，这和中国最高零售限价政策的失败极为相似。更严重的是，不同于西方的药剂师制。在中国，“以药养医”的现状使得医生更乐于增加药量和使用更昂贵的药物，相对廉价的基本药物则被越来越少的使用。在此情况下，基本药物的限价的作用自然被更强的抵消了。异化的“低价招标”政策使得“基本药品”中标不再仅是生意。具体表现在一下几个方面：

  1、 畸形的招标制度使得价格只能越压越低。

  各地政府对基本药物统一采购的压价方式都十分有效。以广东省卫生厅和广东省医药采购平台为例，在这个平台上，每次招标报价共分三次，在一天内完成，每次报价结束后，交易平台自动提示每个厂家的报价名次，三次报价只能越来越低，最终，最低价中标。这种前所未有的被业内人士称为“死磕式竞价”的方式令药企惶恐不已。石药集团董事长蔡东晨则认为，这无异于“低价盲选”。此外，各省直辖市的基本药物招标的价格往往会成为之后招标和其它省市招标价格的参照，这就进一步拉低了基本药物的中标价格。

  2、所谓的“带量采购”的数据也不真实，部分中标企业以量带利润的想法落空。

  虽然招标价格越压越低，但某些药厂仍然积极的参与的一个重要原因就是“带量采购”、“量价挂钩”。简单说就是地方的政府负责药品采购的部门利用垄断地位“团购”药物，让药企通过量获得利润。

  不过，“量价挂钩”的细节策划非常复杂、专业。在欧美国家还诞生出一个专门的服务行业。美国大量存在的第三方性质的“药品集中采购组织”，其使命就是按照“量价挂钩”的原则作出标准的“量价挂钩”合同，通过市场化的纽带将各市场主体（包括医院）联系起来。但在中国，这方面的测算却很不成熟，政府往往会过分乐观的估计采购总量，但基本药物低价的特点却让医院不愿意使用。这就令药厂获得的实际订单常常仅有开始招标时的一小部分。这样的情况下，浪费人力物力继续生产往往就会面临亏损。其中不少企业就会通过拖延生产，造就“药荒”寻求涨价的机会。

  3、“亏本中标”使得部分企业可以通过中标抢占市场份额，挤压竞争对手。

  由于“中标价格过低”，甚至存在“亏本中标”的情况。在药品市场中，赚钱已经不是唯一的游戏规则了。有些企业通过招标获得垄断地位，但并不不生产，只是希望通过这种方式打破当地旧有的市场格局。根据《第一财经周刊》对制药行业业内人士的采访：如果一家药厂在某个区域市场份额已经做得很大，另一家药厂就故意报低价，即使12块钱中标价也做不出来的药品，该药厂能低报到8块钱，甚至6块钱，但中标后却不生产，目标就是让对手空有生产能力却无法生产，进而打压对手。虽然各地目前针对中标的低价药进行了限制，要求必须生产供货，但中标企业以原材料涨价导致无法生产作为借口已不是新鲜事。

  低价招标令药厂叫苦不迭，假药也就成了常态。对于招标价格过低，行业内人士可以说是叫苦不迭。本次两会中，全国人大代表康恩贝集团董事长胡季强就认为，现行基本药物价格定得过低，但基药价格体系无法及时调整，“集团下面有100多基本药品，三分之一的药没有办法按照现在的价格、现在的工艺来进行生产。”而且药品招标环节，价格越招越低，“以这样的价格中标，我们要么造假，要么停产。”天圣制药董事长刘群更无奈地表示：“希望国家发改委在价格恢复廉价药品价格。我们要求不高，恢复到上世纪七八十年代那个水平就可以了：青霉素七八十年代就是6毛钱，后来涨到9毛，现在降到9分。企业做不出来，做出来必然造成产品质量不合格。”

  事实也正如他们所描述，近几年，与基本药物最低价招标有关的造假案例也不鲜见。中国工程院院士钟南山就举例说：我们相当长时间招标的标准是，谁的价格低，就谁中标。当年在广州酿惨剧的“亮甲菌素”，就是以低价招进中山三院的，原来那一种用得好好的，后来招了这种价格最低的，结果死了13个人。

  2011年5月，由于涉嫌虚假投料，有“普药大王”之称的四川蜀中制药被责令停产整顿，该企业的中成药品生产质量管理规范证书也被收回。而蜀中制药所生产的多款基本药物在全国多个省份都有中标，其影响范围波及全国。2012年4月，央视《每周质量报告》曝光13种药用铬超标胶囊药物（“皮革胶囊”），值得注意的是，在此次涉事的9家公司中，四川蜀中制药再次涉案，其生产的诺氟沙星和阿莫西林胶囊也都是基本药物。

  最后，在种种因素的助推下，假药成了产业链，“中国造假药”行销海外

  而相较于惯常认为的“作坊”式的造假药窝点，由于生存的困境，在中国，很多大型药企都会加入造假队伍。根据2010年年末《北京科技报》的，据一名医药经销商的了解：国内参与制造假药的工厂很大一部分都是通过了国家认证的二三线大药厂，甚至某些药厂制假已经集团化。齐齐哈尔第二制药公司，蜀中制药就是这方面的典型。更有些假药厂家甚至已经全球化运营，以2010年联合国毒品与犯罪办公室（United Nations Office inVienna）发表的报告《犯罪的全球化》中的描述：在世界伪劣药物产业中，技术成熟的中国制药厂家生产伪劣药物，再运往印度贴标签冒充名牌产品这种生产模式已经成熟。报告还引用了2009年大量印度和中国警方查封假药生产商的案例证实这一判断。   而根据欧盟公布的年度缉私报告以及美国企业研究所的数据，中国在2005年到2007年间，一直稳居向欧盟大宗出口假药的国家前列，在 2006 年，海关官员截获的假药甚至有20%来自中国。

  解决之道：政府应权责匹配，要么开放限价和招标，要么加大补贴

  《中国经济周刊》曾经总结过中国医药领域的的管制措施：发现为了控制医疗费用，政府引入了至少14项管制措施。这些措施，除了有“管制最高药价”、“政府集中采购招标”、还包括“管制医疗服务价格”和“二次议价”等等。管制医院医生行为，医疗服务及药品价格，但结果却事与愿违。究其原因无外乎政府权责的不匹配：一方面，政府希望通过管制将医疗的福利属性加强，但调拨的财力却不能覆盖足够广的范围；另一方面，又不充分开放市场竞争，使得优秀的医药资源被公立医疗机构垄断。最终，就使得中国医药领域出现了政府垄断医疗采购，对部分基本药品采取“最低价招标”制度。企业为了获得供应的垄断地位，抢占市场份额，提高竞争力，只能“亏本中标”。而“亏本”的企业长此以往，只能借口减产造就“药荒”或者“造假药”。

  如何让尽可能多的民众在保证医疗质量的前提下，还负担得起医药费用，这无疑是个世界难题。而一些“中国特色”的政府干预更使得在中国这个问题“难上加难”，最终，基本药物低价招标也被异化为假药推手 。