国务院推医保管办分开，颠覆药品竞争规则？

11月17日，国务院发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，文件提出：

（一）全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。认真总结试点经验，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，在全国推行城乡居民大病保险制度。遵循收支平衡、保本微利的原则，全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。规范商业保险机构承办服务，规范招投标流程和保险合同，明确结余率和盈利率控制标准，与基本医保和医疗救助相衔接，提供“一站式”服务。逐步提高城乡居民大病保险统筹层次，建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，增强抗风险能力。

（二）稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。

业内专家表示，这将极大的促进商业健康保险的发展，为商业健康保险发展带来巨大利好。

此外，近年来大病医保一直是卫计委推广的重点，2012 年，发改委、卫生部等6部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，开展大病医保的试点。今年年初，国务院医改办又公布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求各省全面推动大病医保试点工作。现在国务院要求全国推行大病医保试点，大病用药的企业将迎来极大的利好，但是，在“大病”种类、报销具体流程上，目前各省都自行一套，尚有待进一步的细化。

不过，业内专家对赛柏蓝表示，国务院的推进商业医保的新政对于行业最大的革新之处在于，提出了管办分开和政事分开的概念，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，这将给颠覆现有的医药销售规则。

目前中国基本医疗保险是由人社部管理，既当裁判员又当运动员，运作好坏与他们无关。实行了管办分开和政事分开后，未来社保部门可能只负责确定报销范围和报销比例，医保资金的具体运营将由社会保险机构负责。

社保部门变成单纯的规则制定者后，社保部门会倾向于扩大报销范围和报销比例，为了盈利，商业保险机构会提高使用效率，减少浪费，原有的“高进高出高回扣”的竞争规则或将颠覆，药品的性价比将会逐步成为竞争的核心。

从能够实现实现文件中提出的，发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，增强医保基金使用的科学性和合理性。