政协委员：何谓医改的“中国式办法”

今年两会期间，李克强总理在做政府工作报告时指出，我们一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题。

何谓中国式办法？曾做过医师、医院副院长、医学院副院长、上海市卫生局副局长，至今仍然奋战在临床一线的蔡威认为，就是一定要能够从实质上推进医改，要包含三大要素：

●调动医务人员的积极性——这是中国历次医改的主要缺陷。

●凸显公立医院的公益性——是公立医院改革最主要也最根本的问题。

●保证患者就医的有序性——既是公立医院公益性的直接体现，也是重要保障。

用编制稳定“网底”

“姐，我成功跳槽到省里的一家民营医院啦，工资翻了3倍。”赵伟给记者的电话中难掩兴奋。

他本来是山东一所乡镇医院的医生，从医学专科学校毕业之后，就回到了家乡的卫生院。因为没有编制，他一直心有不甘。

还有无奈。很多基层医院科室分工不明确，不少科室连个副高职称也没有，做个普通手术要么建议患者转院，要么请“外援”。这种人才“拉不开栓”的状况，既影响了医院的工作效率，也增加了病人的痛苦。

赵伟觉得这样的工作环境对他学习和成长的空间都有限，便一直在寻找“走出去”的机会。

这种状况并非只发生在山东。陕西省宝鸡市凤翔县人民医院副院长周辉也表示，他们医院医务人员工作量超过150%，各类人才缺口达200人。

“其实，不管是招不来还是留不住，其根本原因都是基层医院的待遇不够‘优厚’。要破解基层医院人才荒的现状，应该增加基层医院的人员编制，让基层医院的医生可以和大城市的医生一样享受退休养老的待遇。”蔡威认为，基层医院医生的收入应该和大城市大医院医生收入有可比性，还应有制度上的保障，否则那些有实力的基层医生十有八九一有机会就跳槽。

基层医疗，就像我们全民医疗的一张网底，是必须要兜住的。“不管是从缓解医患矛盾的实际出发，还是从发达国家比较健全的层级诊疗经验来看，基层医疗都是需要保障的。而基层医生，正是这个保障的执行主体。”

“所以，我们需要更多能够在基层扎根且有实际工作能力的医生。在这个前提下，三年制助理医生的培养还很有必要。从具体的操作层面，建议医学院校增加定向委培的力度，特别是增加基层医疗单位所在地的生源培养，通过政策优势让他们毕业后仍回原籍工作。”

“这一方面，已有一些地方做出了积极的探索，比如江苏省2009年采用的‘定点招生、定向培养、协议就业’的方式，为基层定向免费培养护士、药剂师等农村卫生人才，是很值得借鉴的成功经验。”蔡威建议。

而为了能够让在基层工作的医务人员能够留得住、用得上，蔡威认为还需要为他们提供更多的制度保障和更好的个人提升空间。“比如让低层级医院的医生定期到更高层级的医院去进修学习，比如让低层级乡村卫生室成为上层级医院乡卫生院的派出机构等等。”

刘鑫，是北京一家三甲医院的主治医生。他总是急急匆匆。

5:40，闹铃响起，刘鑫在朦胧睡意中果断地按掉，继续“大睡”。5分钟后闹铃再次响起，他用百米冲刺的速度穿衣、洗漱，又赶了50分钟左右的车程到单位。

食堂早餐一般在7:10之前开始，因为一定要在7:30之前准时赶回科室。这是他开始工作的时间，比北京多数上班族早了一个半小时。

下班，对他来说根本就没有“按时”这个概念。除了每周一次的24小时值班，加班也是常有的事儿。而午休，更是可遇而不可求的“小奢侈”。

下班之后，他飞速逃离，一天的工作如打仗一样，已让他身心疲惫至极。

他也曾想过从这个疲惫的职业中逃离，但不现实。当年他的中学同学，现在不少已经成为公司的业务骨干，薪酬也比他高了2倍以上。而他在经过8年本硕博的医学院培养，又经过3年的住院医师培训才换来的入职机会，实际上是一项沉重的负担———他成为了一个专业性极强的技术人员，除了医生，他似乎找不到更合适他的工作。

但对于孩子，刘鑫有一个极为坚决的愿望——不再从医。实际上，刘鑫周围的人，几乎都有这样的愿望。

让医生撬动深水区医改

刘鑫的状况，对蔡威而言，熟悉又深有感触。这也正是他多年来每次谈医改话题，都必然谈到要提高医务人员积极性的原因所在。

他认为，没有医护人员积极参与的医疗改革，是不可能取得成功的。而没有充分调动医护人员的积极性，恰是中国历次医改的主要缺陷。

“处于疲惫状态的医生，积极性显然是不高的。但医务人员的积极性和公立医院的公益性及老百姓就医的有序性一起，构成了决定我国公立医院改革成败与否的三大关键要素。而这三大要素，也是破解医改这个世界难题的‘中国式办法’。”

蔡威告诉记者，在国外，医生如同我国的律师一样，是自由职业者。他们保证了在公立医院服务的时间之后，还可以去多处执业，比如家庭医生就是很多人的选择。但是目前，我国公立医院的多数医生仅在公立医院服务就已经疲惫不堪，很少有医生能按时下班，加班更是家常便饭。即便是专家，也要各类型患者都“照单全收”，根本没有时间再去别处执业，而在公立医院的收入和医生的劳动价值又不成正比，所以医生的积极性不高。

“生命是最贵重的，医生们承担着治疗人类疾病的重任。并且，作为智能劳动者的代表，医生的培养成本高，工作量大，职业风险也大。因此，医生的价值需要更受尊重和认可，医务人员的合理收入也应该得到保障。”蔡威坦言。

但是目前，社会评价医生收入的标准往往都是参照社会平均工资，实际上这个标尺只是衡量收入本身，却忽视了医生的培养成本、工作强度及工作种类等其他至关重要的因素，这是有失公平的。

“在全球的大多数国家，医生都是被列入精英阶层的高收入群体。并且，国外医生一般实行年薪制，其收入和他们的诊疗行为不直接挂钩，这在很大程度上避免了过度医疗行为的产生。而过度医疗，恰是目前我国医生被老百姓所诟病的重要原因。所以，要让医生从医疗创收的任务中解脱出来，在肯定并保障他们合理收入的前提下，同时创造能让医生安心就医的环境。因为，医生是医患关系的核心，他们主动了，深水区的医改才能活起来。”蔡威说。

当然，高收入也意味着高约束。蔡威认为，在保障合理收入的前提下，加强医护人员医疗行为监管也是必须的，医生的不当医疗行为应该受到约束，害群之马要被吊销行医资格。

■公立医院可尝试“一院两制”

推动医改，让公立医院的公益性凸现出来是公立医院改革最主要也最根本的问题。

什么是公立医院的公益性？蔡威认为，应该是医院能够公平地为每一个病人提供最基本的医疗服务，这也是公立医院的最大特点。

公益性是用来保基本的

“在一定程度上讲，看病难看病贵实际上是个伪命题。”蔡威向记者解释，老百姓所谓的看病难，其实指的是看三级医院的专家难，但看专家不是基本医疗的范畴。而看病贵，往往是指过度医疗，患者自费部分高。实际上在公立医院看病如果全部采用目录内的药品耗材，费用并不贵。

“所以，我们应该向老百姓普及基本医疗的概念，让老百姓学会有序就医，在社区（基层）医院享受最基本的医疗服务，然后根据实际需要转诊，到更高层级的医院享受更高层次的医疗服务。”蔡威建议。

“我们认为，基本医疗应该是可及、安全又廉价的，这类医疗涉及的所有项目都能够被医保所覆盖，但他可能是不方便的。比如，病人看个牙科可能需要预约到至少两个星期之后。”蔡威告诉记者。

老百姓对基本药物并不陌生，对基本医疗的概念却知之甚少。对医疗的期望值越来越高。这也就导致了患者不管大病小病

都跑三级医院，而这些医院又一号难求的普遍现象。

但要让公益性顺利在公立医院回归，一个基本的前提是，公立医院的总收入能保障其人力成本、正常运行、基础建设、大型设备购置以及学科建设等各方面的开支。但是目前，因为国家财政投入不足，国内大部分公立医院不得不通过医疗收入和药品收入来维持运转，这就导致了公立医院“半公半私”的实际现状。

对于这种现状的改变，蔡威给出的建议是，“我们可以尝试让公立医院的部分资源市场化”。

市场化是为了保障公益性

“比如，一家公立医院可用80%的医疗资源来保障基本医疗，其余20%的资源用于满足市场特需的更高级别医疗服务。就好像有5栋楼房，其中4栋是由政府定价用来满足居民的基本居住需求的，类似于我们的经济型房源；另外一栋则是由市场定价的商品房，它可以是高级公寓，也可以是独栋别墅。”蔡威表示，基本医疗是公益性的，无需考虑经济效益，但目前国家财力有限，完全支付基本医疗也不现实，所以可以用特需部分的更好医疗服务所得来弥补基本医疗的亏缺。

蔡威说，在国外，一家公立医院既有保证基本医疗的病房，病人看病需预约就诊。也有市场化的特需病房，二者的财务分开。而目前在我国，很多医院将这二者混在一起。实际上，这种状况既不利于特需服务的市场化，也不利于非盈利服务公益性的显现，还容易造成“看病难看病贵”的假象。

“比如，我们的病房床位费，国内定价一般是30~40元/天，每间病房3~4人，还提供冷暖空调、洗澡、医疗服务等，这是完全没有考虑成本的。”

在新加坡，基本医疗病房是6人一间，降温用的是电风扇。所以说，这种基本和特需混搭的现象，既降低了特需服务的价值，也在一定程度上提高了基本医疗的价格，很不可取。

“所以我们建议，可尝试将二者分开运营，即‘一院两制’。需要强调的是，建议医院部分资源市场化，是为了利用这部分资源的市场化收益来保障公立医院的公益性，而不是为市场化而市场化。虽然这两部分医疗服务的财务分开，但是医务人员等资源依然共通共有。在这种模式下，医务人员在公立部分拿的是年薪，不用再考虑处方和药品之间的收益，只需进行正常的医疗行为。因为医院特需部分的收入可以补充公立部分的收入，也能体现医生的价值。”蔡威向记者特别提醒。

而这种部分资源市场化管理的直接结果之一，是可以通过市场化手段增强百姓的有序就医意识。而有序就医就需预约分级就诊，其本身既是公立医院公益性的直接体现，也是重要保障。

当然，对于这种尝试，蔡威的推广建议也很谨慎，他认为在大中城市，比如北京，一个区可以先试点一所医院，等模式成熟之后再大范围推广，让老百姓真正理解什么是真正的公立医院。

（人民政协网《政协委员谈医改的“中国式办法”》作者 刘喜梅）