过度医疗谁之过？

  一、过度医疗的表象

  （一）过度医疗的危害

  过度医疗是超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗）。过度医疗的行为表现在：不该住院治疗的住院治疗，不该做的检查做了检查，不该手术治疗的手术治疗，不该用贵重药品的用贵重药品，不该用贵重耗材的用贵重耗材。在诊断方面，做X光检查可以解决的问题，却做了CT；而CT能解决的问题，却做了磁共振。在治疗方面，一是不合理的高价用药，二是手术过度耗材，药物剂量用得过大，药物品种用得过多，治疗“档次”超标，治疗时间延长等。

  过度医疗成为医患经济对立的焦点，人们忧虑的是，医学正在淡忘使命。过度医疗祸害至深：直接导致深为公众诟病的“看病贵、看病难”、毒化原已紧张的医患关系、颠覆医学人文的本质属性。学者们亦开始反思：过度医疗的表象下面到底隐藏着怎样的问题？

  （二）过度医疗的流行

  过度医疗已成流行之势：病患不分轻重，轻至普通感冒，重至晚期肿瘤；医院不分大小，大至三甲医院，小至卫生服务站；机构不分公私，公有国家举办的医院，私有个人经营的诊所，都程度不同地存在着过度医疗的行为。

  目前，发达国家癌症的治愈率为45%~50%，我国部分省市肿瘤医院的治愈率接近国际先进水平，但全国癌症平均治愈率只有20%左右。几乎80%的晚期癌症患者无休止地手术、放疗、化疗。由于每一种疗法在杀灭癌细胞的同时，也对人体有较大损伤，因此每一种疗法都有其适应证和禁忌证。但在现实中这些原则并未被广泛重视和认真执行，无论是癌症手术的扩大化或是放疗适应证的扩大、剂量的增加，还是化疗药物滥用等，不仅造成卫生资源的浪费，还加重了患者的经济负担，并损害了患者健康，甚至危及他们的生命。晚期癌症仍属不治之症，患者“病急乱投医”，有些医疗单位便理所当然地大行过度治疗之术。只要癌症患者上门，无论是否有治疗价值，治疗不止：先外科手术治疗，再到化疗科化疗，再转到放疗科放疗，最后还有中医科的中医治疗。有数据显示，目前我国有80%的癌症晚期患者在有意或被迫接受着超过疾病治疗需要的“过度治疗”，最终仍然痛苦地走完了人生最后一程。全球肿瘤患者也有1/3死于不合理治疗。因为“过度治疗”盛行，癌症患者的死亡率上升了17个百分点。过度医疗的阴影不仅笼罩在肿瘤等难治性疾病治疗上空，也时常波及感冒、咽炎之类的常见病。

  哪里有医疗市场化哪里就有过度医疗流行。医学科技高度发达，医学市场化程度较高的美国，患者备受过度医疗之苦：太多的癌症筛查、太多的心脏测试、太多的剖宫产申请。很多美国人，甚至包括奥巴马总统在内，都是被过度治疗了。美国《新英格兰医学》杂志刊文指出：上至总统下到百姓，美国人都被过度医疗了，心脏支架手术就是典型代表。数据显示，在接受心脏造影检查的美国人中，有1/5“非必须”。而且近一半的冠心病患者，都被放了不该放的支架，也就是说做了本不必要的手术。正如一位医学记者针对奥巴马的体检所作的评论，包括总统在内的美国人需要认识到“更多的治疗并不一定是更好的治疗”。

  奥巴马的检查包括了前列腺癌症筛查和虚拟结肠镜检查。检查前列腺癌症的PSA测试并不是对所有年龄段都推荐的常规测试，而结肠检查对于50岁以下的人来说是不推荐的，而奥巴马接受该项检查时为48岁。美国《内科档案》的主编里塔·雷德伯格在一篇网上评论中说，结肠检查将会把总统暴露在辐射中，“而可能会对他的治疗没有任何好处”。奥巴马的经历凸显了这种大量增加社会的财政成本的行为，而且这种行为将患者暴露于潜在的危害而不是好处之中。他还提到了奥巴马接受另一项使用辐射的检查——一项心脏扫描来检测其动脉中的钙含量。他说这项测试对于像奥巴马这样低风险人群来说，是并不推荐的。

  美国的前列腺癌筛检中普遍地存在着过度诊断和过度治疗现象。为了发现前列腺癌，医疗机构多年来一直例行公事般地对中老年男性做PSA筛检。一旦发现PSA升高，患者就要接受一系列前列腺癌治疗，如前列腺切除术、放射治疗术等。1988年接受过PSA筛检的年龄在60～84岁的美国白人中有29%属于“过度诊断”，黑人则高达44%。

 二、过度医疗的根源

  过度医疗的存在是复杂现象，是医学认知水平、趋利行为、社会伦理观念、法律法规、医疗体制、医院管理、医务人员的医学人文素质等众多因素的交相作用的产物。要彻底根治过度医疗行为，厘清其根由是必需的。

  （一）认知局限

  1.医学认知水平的局限

  医学对许多疾患及其医疗决策的认识有一个渐进过程；同一时期的医生们对于同一疾病的治疗也会存在不同的意见。只要不是出于商业目的进行诱导医疗消费，针对同一疾病是否需要治疗、怎样治疗、治疗到怎样的程度确实有不同见解。

  “宫颈糜烂”这个医学名词大概已经有100多年历史。在妇产科学教科书中，包括2005年出版的第六版的五年制《妇产科学》，宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种病理表现，需要治疗消除糜烂面。有的专业文献认为宫颈糜烂的危害很大，会引发盆腔炎等更多妇科炎症，导致不孕、癌变、流产等一系列严重后果。轻度宫颈糜烂可采用抗生素进行药物治疗；中度和重度宫颈糜烂可采用物理治疗或采用手术治疗或微波治疗。医学已经认识到，宫颈糜烂是由激素引起的正常的生理现象，正常女性都会有。刚出生的小女婴当中大约也有1/3会出现“宫颈糜烂”。这是母亲在怀孕时体内激素水平增高而影响到了女婴的子宫颈。出生离开了母体以后，新生女婴的这种糜烂也就自行消退了。而绝经以后的女性也不存在宫颈糜烂。

  欧美国家的妇产科教科书早在十几年前已经废弃“宫颈糜烂”这一术语，改称为“宫颈柱状上皮异位”，认为它不是病理改变，而属于宫颈生理变化。2008年，最新的第七版五年制的《妇产科学》出版，在宫颈炎症一章中第一次采用了新的概念，取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”取代，取消宫颈炎的急性、慢性之分，也不再将宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉等现象都归纳为慢性宫颈炎的病理类型。

  既然宫颈糜烂是一种正常的生理现象，对宫颈糜烂的治疗，尤其是手术切除的治疗就属于过度医疗。但是，从20世纪90年代开始，对宫颈糜烂的手术治疗越来越多。除了趋利的因素，还有一个医学背景：HPV（人乳头状病毒）感染。HPV感染是发生宫颈癌的主要原因，对于这个问题，也存在着认识的分歧。宫颈的鳞柱上皮交界处是容易受到HPV感染的温床，但并非HPV感染了就罹患宫颈癌。还存在根本没有检查是否存在HPV感染的情况下，便把针对HPV的各种治疗方法用在了治疗宫颈糜烂上，这就难避过度医疗之嫌。

  “过度医疗”的定义不复杂，但在现实中的界定却不容易。针对具体的疾病、具体的患者，医学也不是都能够说清楚什么样的医疗是适度的、什么样的治疗是过度的。哪些检查是正确诊断所必需的、哪些是多余的，用药的选择如何，并没有一个明确的界定，主要由医生根据自己的经验和水平而定。在这样的情况下，为了患者的利益，有时医生会采取“大包围”的诊疗手段。由于对过度医疗的判断没有一个可操作性的量化指标，过度医疗难以规避。

  过度医疗本身也是一个变动的过程。即使是同一疾病，某种治疗方式对一个患者可能是适宜治疗，但对另一位患者可能是过度医疗，而对第3位患者则可能是不足治疗；在某个时间这种治疗手段对该患者是过度医疗，但几年后可能就是适宜治疗。在乳腺癌的治疗过程中，对于雌激素和孕激素均阴性的患者来说，芳香化酶抑制剂只有不到10%的有效率，一般不作为辅助用药，对受体阴性的患者使用芳香化酶抑制剂一般可以认为是过度治疗。但是有些远处转移的晚期乳腺癌患者，如果身体情况不允许化疗放疗，经济上不能承受或者不适合赫赛丁等生物治疗，只能把芳香化酶抑制剂当做最后一线希望，如果是有效的10%中的一员，就可以延长生命，即使无效，对身体的损伤也不大。

  判定是否过度医疗虽然有写作问题需要考虑，但“过度医疗”判定有一个基本准则是，是否符合患者的最大利益，在总体上是有利于患者还是不利于患者。具体的衡量要点是：是诊疗需要还是创收手段？检查和治疗是减轻了患者的痛苦还是增加了患者的苦难？是延长了患者的寿命还是减损了患者的寿命？是否考虑患者的经济承受能力？是否照顾到患者的心理感受？是否能体现患者知情同意等权利？

  2.患者认知的局限性

  患者（家属）对医疗的非理性观念和行为产生的作用，是过度医疗行为发生和存在背景。一些患者（家属）不理解某些疾病在目前无法根治，对治疗效果抱有较高的期望值；不知道某些检查对本身也是有害的，要求上不必要的检查；甚至不知道治疗目标在哪里，盲目认为贵的就是好的，急于求成，要求医生用好药；也有患者病急乱投医，听信广告或者道听途说，不惜巨额花费购买过度医疗。

  有位患者患了种很罕见，但生物学行为比较良性的恶性肿瘤。这种病只要切除患病器官就好了。患者到了一家很有名的医院，不仅高高兴兴接受了手术，而且还要求医生做了两次化疗。但化疗后发生了骨髓抑制，导致肺部严重感染，花费数万元不说，到现在也没有脱离危险。

  部分患者缺乏医学知识，将正常的生理现象误认为是疾病，对医生的告知将信将疑，忧心忡忡，辗转不同医院，甚至寻求不必要的治疗。

  在临床中，很多妇女做超声检查，发现在直肠子宫窝（直立时人体盆腔最低处）有少许积液。过去超声检查仪器不灵敏，以致误以为腹腔内是没有液体的。现在的超声仪器非常灵敏，腹腔或盆腔内的几十毫升液体就可以查出。这种生理现象没有任何治疗的必要。这类患者多数会转而寻求其他医生的帮助。公立医院的医生不给开药，就去民营医院。

  患者家属的孝道观念也是过度治疗行为得以实施的背景之一。有些患者家属认为，无论亲人是什么疾病，不给予积极治疗是有违人道、孝道的，或者担心舆论压力或日后后悔，虽然明白治疗没有价值，还是选择过度医疗。

  即使是晚期癌症这样的疾病，有些患者家属不但不言放弃，而且抱有过高期望值。其实恶性肿瘤的治疗并不以是否治愈来评价疗效，而是以5年生存率和生活质量来评价。晚期恶性肿瘤各类方式疗效都差，花再多的钱，也难以获得满意效果。从医学角度来看，一般晚期恶性肿瘤合并转移后就属于无明显治疗价值的患者。而现实中由于患者家属的坚持，一部分恶性肿瘤患者陷入过度治疗的误区。

  统计显示，我国癌症患者从治疗到死亡的平均治疗费用在20万～30万元，而晚期恶性肿瘤的生存时间平均不到3个月。治疗成本过高往往使家庭因病致贫，企业拖垮。

  （二）利益诱惑

  英国纽菲尔德生物伦理委员会（一个由13位哲学家、医生和科学家集团组成的精英团体）认为我们的生命被医疗化已成了超级趋势。在一份2002年出版的报告中，这个国际著名的智库预言：“一个问题是，诊疗行为被扩大，或者说是疾病被扩大定义，越来越多的个人陷入诊疗的网中。”这群有先见之明的英国人认为，追求获利是其中的动力。

  医疗行业的趋利性质是过度医疗行为的内驱力。在利益诱惑面前，医院和员工结成利益共同体，冷面对待等待救治的患者，这种情况并非个别。公立医院需要过度医疗带来的丰厚利润来填平国家财政补贴的数额与支撑医院生存和发展的需要之间的较大空缺。医院通过管理机制使过度医疗成为“合法行为”，如按科室收入完成情况来分配奖金和工资，科室和医生增加诊疗的项目、增加诊疗次数、提高用药档次、开“大检查”，可以“名正言顺”地获得较多的经济收益。医生的过度医疗行为直接获得的不仅是回扣，因为科室业务收入和个人收入是“捆绑”在一起的；以积极为医院“创收”的面目诱导过度医疗，从而间接地实现个人利益，既无责任且无风险，是以医德换金钱。更有甚者，竟有用白纸黑字账单造假，大玩“空手道”，丧尽天良牟取患者换命钱，是以违法获暴利。

  严谨地说，在信息严重不对称的情况下，医院、医生诱导过度治疗在本质上是具有欺诈性质的非法行为。由于医学的专业性质，在求医心切、救命要紧的特殊情况之下，面对医生的诱导甚至是直接“医嘱”，患者却几乎丧失鉴别能力。这时候，医学的人文本质惨遭涂炭，医学的道德良知全线崩盘！

  （三）市场化机制

  医学的市场化机制是过度医疗的根源。在市场经济的背景下，政府曾经对于公立医院是否是公益性质发生认识偏差，不仅对公立医院投入少，还出台一系列政策措施鼓励医院的经营行为，客观上推动了医疗进入市场化。以药养医，医务人员的收入与经济效益挂钩等现象，就是在这样的环境中成为医院管理的基本方略。至于拿取“红包”、吃药品“回扣”、借开单拿提成等违规违法行为，在理论上从来没有得到认同，各级卫生行政部门一直在“行风建设”的旗帜下进行着整肃，但病根未去，“疗效”可想而知。

  医院管理陷入了市场化的怪圈：发展→营利→扩大规模→需要资金→贷款→追逐经济利益→卖药、卖检查。医疗市场化机制把医患双方推到经济利益对立的地位，迫使医生扮演着有双重角色：救死扶伤的天使和卖药、卖检查的生意人。

  《瞭望》载文指出，在现行体制机制下，医院要赚钱，赚钱就要扩大规模，扩大规模要有资金，资金靠贷款，还贷款就逼迫医生进一步赚钱，而医院、医生赚钱的办法就是卖药、卖检查。换言之，是体制、机制把医患推入冲突。

  在市场化的医疗体制下，所有的公立医疗机构成了自负盈亏的经济实体，追逐经济利润成了主要动力，医疗服务沦为获得经济利益的手段。救死扶伤的医疗行业成为利润率最高的行业之一。几乎没有一家三级大医院不抱怨政府投入的卫生经费不足，但没有一家三级医院不是以超常规的速度，完成了从豪华的高楼建筑到先进医疗设备的更新换代。舆论追问：医疗管理部门监管职能在哪里？是医疗行业缺乏监管的依据规章制度吗？与其他行业相比，医疗行业的规章制度是最为健全的之一；是医疗单位隐蔽操作，监管部门没有获得相关信息吗？显然不是。

  决策和管理的失误是根本的失误。过度医疗行为的预防、控制和治理，关键就在于有效的监管是否到位。

 三、回归理性的医学

  企图通过过度医疗来发展医学、壮大医院，从根本上来说是饮鸩止渴，也为文明社会所不齿。

  （一）坚持公益性质

  医学从过度医疗的歧途重回医学人文的轨道，必须远离市场。我国公立医疗机构为非营利性的公益机构，基本医疗卫生服务是公共产品。政府进行足够的卫生投入，建立有效补偿机制，逐步降低医院盈利幅度，将公立医院定位在不营利的医疗机构上，这是彻底解决过度医疗的根本之策。公立医院分配制度需进行改革，使得医生收入与服务数量脱钩，建立以服务质量、岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。

  （二）转变治疗观念

  生命无价，健康可贵，求生的渴望难以抑制，医疗需求具有无限趋高的性质。虽然医疗的无效投入是全球共同面对的问题，无法完全避免，但面对无法扭转、没有治疗价值的病例，是否要坚持无谓的浪费性治疗？转变治疗观念，对于无治疗价值的疾病由“根治性治疗”转向“姑息治疗”，是减少过度医疗的新观念。

  世界卫生组织对姑息治疗的定义是：对所患疾病已治疗无效的患者积极地、全面地医疗照顾。目的是使患者和家属获得最佳生活质量。针对一位被诊断为不可逆转的重绝症患者，目前国外医疗机构的通常做法是对其进行“姑息治疗”，尽量让患者以较小的伤痛，怀着愉悦的心情，有尊严地走完人生的最后历程。“姑息疗法”虽无“回天之力”，但通过综合的、合理的治疗，可缓解疾病造成的各种症状和疼痛，并能最大限度地延长无症状生存期，提高生活质量。

  对疾病的治疗应“以人为本”而不是“以病为本”。治疗只是手段，以最大限度延长患者的生命，提高生存质量才是目的。对不能根除的疾病，不妨引导和教育患者在医学的帮助下与病共存。例如，对于晚期肿瘤，盲目地认为肿块没有了，病就好了，过于强调晚期肿瘤的消除和癌细胞的杀灭，其结果往往是“瘤还在，钱没了，人也没了”。有的晚期癌症癌细胞已多处扩散，根本无法手术，如果没有出现危及生命的合并症，则手术有害无益；有的患者反复化疗，严重损伤白细胞，身体虚弱，此时再化疗只会增加痛苦、加速死亡；有的放疗过度引起的后遗症比肿瘤还难治且痛苦万分。所以，对晚期癌症患者应针对病情，采用不同的对症治疗方法，以改善症状、减轻痛苦，让癌症患者与癌“和平共处”，从而提高他们的生存质量。

  （三）加强政府监管

  过度医疗行为存在的原因是多方面的，防范和控制有难度。但加强监管是可以减少或控制的。

  组建医疗服务监督机构，对过度医疗行为进行长效监控。出台相应的管理法规，严禁医护人员为了避免医疗纠纷而对患者进行包括过度用药、过度检查等在内的过度医疗。将落实防范和处置过度医疗行为纳入院长责任制范围，公立医院院长对此负全责。

  制定严格评定标准，定期对公立医院进行考评。有过度医疗行为的医院，院长承担相应责任直至撤职查办；有过度医疗行为的医生要予以行政和经济处罚直至吊销其从医资格，并追查其上级主管部门是否失职。

  过度医疗行为的存在，说到底是对医学公益性质和人文属性的认同问题，是各级卫生决策者和医务人员的医学人文素质水平如何的问题。这个问题不解决，即使政府资金投入到位，将医疗作为盈利手段的行为仍然会存在。医学是关爱生命的阳光事业，不是可以经营的资本形态。一个文明的社会必须具有这样的理念：通过过度医疗在患者身上谋取利润是可耻的。

  1936年4月17日，面对蒙特利尔内外科学会的诸位同道，白求恩医生疾呼：让我们把盈利、私人经济利益从医疗事业中清除出去，使我们的职业因清除了贪得无厌的个人主义而变得纯洁起来。让我们把建筑在同胞们苦难之上的致富之道，看作是一种耻辱。白求恩医生用生命履行了他的誓言，用生命书写了医学人文的内涵，他的精神是穿透遮蔽的射线，透视着医学、医学人和医学行为内在的阴影，他的灵魂是巡回大地的幽灵，时刻在拷问着：医学，你是制造灾难的贪婪资本还是减轻灾难的天籁之音？

  本文摘编自刘虹《医学哲学范畴》一书，略有删改。