许医生案后：如果他购买了医责险？

当住院患者出现紧急情况时，来抢救的却是一名无独立诊疗资格的实习医生，导致患者死亡。家属以医疗事故罪向警方报案。11月24日，法院开庭审理了这起首例因医生涉嫌医疗事故罪而成为刑事被告的案件。案情涉及实习医生、执业医师的法律责任，引起了行业内的广泛关注。
  这么多年来，医疗事故罪首次出现，体现出适用这一罪名的慎重态度。缘何在这起案件中，医学会鉴定报告认为此次医疗行为是一级甲等医疗事故？医疗事故罪罪状要素的司法认定是怎样的？医疗伤害各国普遍存在，域外医患关系处理有哪些"利器"？
  首例医生被控医疗事故罪缘何会被鉴定为一级甲等医疗事故？
  2012年6月8日，医学会鉴定报告认为，医方对颈部血肿的判断和处理不及时，是导致患者死亡的直接原因，结论为，患者病例构成一级甲等医疗事故，医院承担完全责任。
  2012年8月28日，由医学会出具了医疗事故技术鉴定书。专家分析意见认为：医院在诊治过程中存在三项过失：一是让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊，违反了《医院工作制度》关于会诊制度的有关规定。二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是患者死亡的主要原因。另外，该手术后患者第5天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例。患者存在"慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲状旁腺功能亢进"等多种基础疾病，上述因素与患者最终死亡有一定关系。最终鉴定结论为："本病例属于一级甲等医疗事故，院方负有主要责任。"
  医疗事故罪罪状要素的司法认定
  医疗事故罪是我国1997年刑法典增设的一个新罪，立法规范在罪状结构上采用了特定主体加业务过失结果的模式。根据我国刑法第335条的规定，"医疗事故罪，是指医务人员在医务工作中由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为"。这里涉及两个要件的三个方面要素，即主体要件（亦为"要素"）是医务人员，客观方面的要件包括严重不负责任和造成就诊人死伤的后果两个要素。它们是刑法分则条文对医疗事故罪规定的罪状要素。司法实践中如何正确理解和把握这三个要素，需要从现行医疗机构的设置现状和立法对医疗事故罪的责难点来考察。
  一、医务人员的主体特征
  在刑法中，医务人员作为犯罪主体，属于身份犯。所谓身份犯，是指在符合一般犯罪构成主体条件的基础上，具备了特定职务或者身份的人构成的犯罪。医务人员在理论上一般是指经过考核和卫生行政机关批准或承认取得相应医疗技术资格的人员。其范围包括在医疗机构中从事对病人救治、护理工作的医生和护士，大致可包括四类：（1）医疗防疫人员，包括中医、西医、卫生防疫、寄生虫防治、地方病防治、职业病防治以及妇幼保健人员等；（2）药剂人员；（3）护理人员；（4）其他技术人员，包括检验、理疗、病理、口腔、同位素、放射、营养技术等专业人员。
  二、关于严重不负责任的认定
  2008年，最高检、公安部联合出台了"关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定"，其中第五十六条规定：医疗事故罪中的医务人员"严重不负责任"，包括以下情形：
  （1）擅离职守的；
  （2）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；
  （3）未经批准擅自开展试验性治疗的；
  （4）严重违反查对、复核制度的；
  （5）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；
  （6）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；
  （7）其他严重不负责任的情形
  三、关于造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的认定
  在医疗事故罪损害结果的认定上，我国目前存在两套标准，一套是"刑法标准"，即最高人民法院、最高人民检察院、司法部、公安部于1990年联合发布的《人体重伤鉴定标准（试行）》，另一套则是"医学标准"，即国务院于2002年通过的《医疗事故处理条例》和卫生部于同年通过的《医疗事故分级标准（试行）》。
  在医疗事故罪的认定上究竟应采用何种标准，学界看法不一。有人认为，对医疗事故罪的处理应完全适用"刑法标准"，即鉴定属于轻伤害以上结果的情形。另有人则主张采用"医学标准"，"严重损害身体健康"是指造成病人残疾、组织器官损伤导致功能障碍的情形。 还有人认为，单纯地采取"刑法标准"或"医学标准"都是不妥的，认为应当结合医学标准和刑法标准去认定。如：在"严重损害就诊人身体健康"的界定上应当以卫生部门制定的医疗事故分级标准为基础，兼顾司法机关制定的人体伤害鉴定标准，使二者协调一致、互相配合，同时适当考虑医疗过失行为的事故参与度。其原因在于，"刑法标准"不利于体现医疗事故的特殊性，可能会不当扩大刑法打击面；而"医学标准"又有违我国的刑法传统，因为我国刑法一般是以损害结果是否达到重伤作为过失犯罪的定罪标准，因此，在"严重损害身体健康"的标准上，可以"医学标准"为基础，并参考"刑法标准"，同时考虑医疗过失行为的事故参与度。即鉴于医疗事故的特性，凡属于《医疗事故处理条例》中规定的三级以上医疗事故，同时又达到《人体重伤鉴定标准》所确定的重伤程度，且医疗事故参与度在75％以上的，就应认定为已构成医疗事故罪的成立标准，进而追究其刑事责任。
  医疗行业存在极大风险，假如入罪的门槛过低，则医务人员势必畏首畏尾，保守执业将成为医生规避风险的方式，反而不利于医生正常执业，不利于疾病的治疗和医学的发展。同时，患者的健康需要维护、权利需要保障，因此必须对一些医疗伤害甚至事故给予规避，这就要求法律划出一道清晰的红线，并最大限度地兼顾医生和患者的利益。然而对于这道红线，无论患者还是医生，都不同程度地存在误读。这起医疗事故罪案件，为医患双方提供了反思的机会。
  对于患者而言，首先应该明白，医学并非万能，许多医疗伤害无法避免。因此，对于有些不良后果，即使自己不愿面对，也必须学会接受。然而，不少医患冲突的起因，并非医生不负责任，也不是因为医生存在明显过错，而是出于医学的局限。把医学的局限怪罪于医生头上，显然过于看低了这道红线，没有理解法律为何把医疗事故罪的入罪门槛定得较高等问题。假如弄明白这些道理，有些医患冲突完全可以避免。
  对于医生也同样如此，在医生执业过程中，过于自保的现象不少见，比如检查喜欢搞"全套"，生怕漏掉一项后，被患者抓到把柄；看病不敢用新招，怕万一出事，患者就会闹事。其实，这种态度同样是对医疗事故认定的曲解。从医疗事故罪的定罪标准来看，只要医生负责任、态度好、一切按照制度来操作，就可以实现自保。
  回到这起案例上，假如这位受审的医生能够第一时间到场抢救病人，而不是让实习生应付了事，即使结果相同，他也不会站在被告席上。这说明，态度比技术重要，只要有高尚的医德，就不怕会担太大的责任，并且，好医德总是与好医术如影随形。
  医疗伤害各国普遍存在 域外处理医患关系有哪些"利器"？
  在这起案件中，患者家属在这起案件中的表现尤其值得称赞。他们基于事实和法律去维护权利，才得到了法律的公正对待。假如他们一开始就不问青红皂白地选择闹事，想通过医闹来获取更大利益，事情的发展方向可能因此而改变，"在场医生是实习生"这个关键点就可能被忽视或淹没，也许这起案件，就成了一起再普通不过的冲突，无法成为"首例"，患者的权利也难以得到应有的保护。
  医疗伤害各国普遍存在，医学的本质决定了医患关系是一个世界范围内的共同话题。国外发达国家有哪些处理医患关系的成功经验可供我们借鉴？
  医患关系具有很强的社会性，受所在国政治、经济、文化等多方面的综合影响。同时，医学自身存在的不可知性，以及医务人员作为人的局限性，决定了医疗行为本身就是一种高风险、高责任的行为。因此，医疗伤害在世界各国普遍存在。并且，在国际上，医疗纠纷呈日渐增加的趋势。但国际上主要发达国家的医患关系却在总体上呈现平稳、和谐的状态，并未出现像我国医患关系一样的对抗性和暴力性特征，也没有产生诸如医闹的社会现象。究其原因，主要是在体制和管理方面，都有比较成熟的做法。
  首先是比较完善的医疗保障和医疗纠纷处理机制。
  当前，世界上多数国家都根据自己的国情建立起相对较为完善的医疗保障制度。比如英国，在上世纪下半叶，就首先宣布建成公民从"摇篮到坟墓"均有保障的福利国家，即实行了对所有居民提供免费的综合卫生服务，费用由政府财政负担。1961年，日本在全国范围内建立了"全民皆保险"的医疗保险制度，日本所有国民都成为医疗保险的被保险者。完善的医保制度不仅使绝大多数人能看得起病，也使医院无后顾之忧，接收病人后一切以诊治为先。
  有效、便捷、完备的纠纷化解机制，也是保障和谐医患关系的重要因素。域外各主要国家在建立起较为完善的医事诉讼制度之外，还确立了较为完善的诉讼外解决机制。比如日本通过调解和仲裁处理的医疗纠纷占全部案件的70%左右；德国医师协会下设有专门负责医疗事故庭外解决的"医疗事故调解处"或"鉴定委员会"，在实践中发挥着重要作用。
  其次是较为健全的医疗风险分担机制。
  如根据德国法律，凡在德国从业的医生，必须参加医生责任保险和医疗事故保险。其中，医师责任保险是一种较为通行和有效的医疗风险分担机制。在西方国家，医师责任保险往往称为医疗过失责任保险或专家责任保险，是指被保险人（医师）在执行医师业务时，因为过失行为、错误或疏漏或业务错失，违反其业务上应尽的责任，直接导致病人受伤或死亡，依法应由被保险人（医师）负担赔偿的责任，在保险期间内提出赔偿请求的时候，承保该业务的保险公司对被保险人（医师）负赔偿的责任。这一制度，最大程度上实现了对患者权利的救济、医师执业风险的转移，以及医疗纠纷成本的降低、医疗纠纷解决效率的提高，有着不可替代的积极作用。
  警示：医院或医生必须购买医疗事故强制责任险
  医疗事故责任险是目前国外普遍采用的一种处理医患纠纷的制度。在医患纠纷出现以后，患者并不直接和医疗机构或者医务人员接触，而是直接向保险公司申请赔付。此前，中国医师协会副秘书长谢启麟曾透露，卫生部有望推出国家版医疗事故责任险强制方案。在去年两会上，也有政协委员提出强制推广普及"医疗责任险"的议案。
  但据资料显示，从上世纪80年代我国开始医疗责任保险试点。2007年，国家卫生部、中医药管理局、中国保监会共同发布《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，为我国医疗责任保险提供了政策支持，但时至今日，我国医疗责任保险的覆盖面仍然比较低。据不全统计，仅有3万余家医疗机构参加了医疗责任保险，覆盖率仍不足10%，整体呈现"叫好不叫座"的状况。
  但从目前医疗纠纷发展的趋势而言，广泛建立医疗责任保险有其迫切性。一是可以保障医疗机构及医生的合法权益，化解医疗风险；二是医疗机构及医务人员的后顾之忧得到解决，可以更好地保护患者的医疗安全，促进医学科学的健康发展；三是患者不论是从医学、法学知识及信息获得方面，还是经济实力上，均不能与医疗机构这一组织相提并论，明显处于弱势地位。而诉讼周期长，程序复杂，即使构成医疗事故，按目前《医疗事故处理条例》的规定，所获赔偿与一般侵权行为相比要少得多。医院参加医疗责任保险后，患者可根据保险金额获得理赔，这样能更好地保护患者的合法权益，同时又维护了医方的利益。
  苍天如若厚德载"雾" 世人惟有自强不"吸"。前些日子，我国大范围、长时间持续的雾霾天气，让很多人深切地体会到会呼吸的痛。后来，雾霾文化相继诞生，雾霾版的《卷珠帘》、《北京北京》、《爸爸去哪儿》等在网上疯狂流传，并引得众人点赞。尽管有些许娱乐成分，但人们在听了之后更多的是反省和深思。
  同样的道理，在医疗领域，一件又一件的医疗纠纷、医患暴力事件无不在提醒着医院或医生购买医疗事故强制责任险的必要性，如果宁可忍受着"会呼吸的痛"也不愿做出改善，哪有这样的道理呢？
  当然，医疗责任保险只是从医师执业风险转移的角度有效地保障医患双方利益。从另一个角度看，根本解决医疗领域的风险问题，还需要依靠法律的支撑，对违法行为的严惩，需要社会意识的提高。但毋庸置疑的是，"医责险"能在医疗领域发挥重要作用！