夜班，想说爱你不容易？

近期，一篇《致夜班：黑夜，给了我们黑色眼睛》引发不少同行热议共鸣。其实，夜班“太黑”并不是坏事，它是医生成长的必经之路。漫漫长夜，到底该如何安全度过？肖大夫再次发文，谈关于内科值夜班（一线班）的一点心得体会。

夜班对医生意味着什么？

值班是临床医生的日常工作，是对大夫综合素质的集中锻炼与检阅，考验大夫排除隐患、识别危机、处理急症的能力。与白班不同（节假日除外），夜班往往医务人员少，一个大病区可能就一个主班大夫和数位值班护士，既要处理老病人，还要处理急诊新入院，医疗工作繁忙、身心压力大。加之值班人员对非分管病人情况了解往往不甚详细，某些科室如心血管、呼吸科、重症医学科等，病人总体病情较重，变化较快，处理不当容易出纠纷、容易出差错、容易出事故。值好夜班给医生提出了较高要求，紧绷一根弦是不少大夫夜班里的状态。

怎样才能值好夜班？

一、个人基本功要过硬

值好夜班，贵在平时积累。临床实习、住院医生规范化培训，是打基础的阶段，不能马虎。周全而有针对性的问病查体、基本的鉴别诊断思维与急诊思维、常见病和大内科急症的基本处理，都应在单独值班前有所强化和掌握。经常涉及抢救的科室，还要求值班大夫对急救药物的使用、心肺复苏、气管插管术、呼吸机使用等比较熟悉，不同的专科对此有不同要求。

二、不打无准备之仗

值夜班时往往处理自己分管病人的问题比较容易，不是自己分管的就比较困难。这就要求我们做病房的有心人，对病区各医疗组的危重症、疑难患者以及“难缠难搞”患者甚至家属的情况都主动了解。“全科早交班会”就是掌握重点患者病情的重要时刻，“危重症患者病情如何”、“夜班有什么急诊处理”通过听交班就清楚了。如果有必要，交班会后还可以与夜班医生交流、探讨。做好白夜班的交接是值好夜班的关键，也是临床的基本核心医疗制度。重点病人要重点交班，危重病人要床边交班。有哪些病人要注意出入量问题，哪些病人要注意追查急诊化验结果，哪些病人要注意看药敏皮试及决定用药，哪些病人如果病情恶化后续怎么处理，是否签署好了抢救常规同意书，家属态度如何等等，都要一一交班。除了值白班大夫的交班，其他大夫下班前也可能有所交代，接班大夫要详细记录。值得的注意的是，教学医院往往有实习生、培训医师、研究生等跟值。为避免疏漏和差错发生，交班时都应该向有资质的主班大夫交班，而不能单独向跟班医生交代。

值班前，可以准备一些工具书，如《协和内科住院医师手册》、自己专科的急危重症处理手册之类。在没那么忙的时候可以翻阅复习回顾，加深印象，以备不时之需。

三、夜班的独特临床思维

夜班是临床白天工作的延续，也有区别白班的特点，那就是夜班里病情更容易出变化，处理问题更容易出差错。值夜班主要是排除隐患、识别危机、处理急症，这就涉及到一些临床思维需要重视与锻炼。

1.急诊鉴别思维：医生要建立关于“问题”轻重缓解的分级认识，即“最危险的是什么情况”，努力去排除急危重症。问题可以是患者的主诉（如症状、体征）或异常的化验检查结果，又或者某一种场景状态。例如“胸痛”，危及生命的可能主要有：肺栓塞、主动脉夹层、急性冠脉综合症、张力性气胸；例如“腹痛”，危及生命的可能主要是各种外科急腹症，如肠腔脏器穿孔、破裂，肠系膜血管栓塞、妇科急症等；又如“头痛”，最重要的是识别急性脑血管意外、颅内感染。遇到上述问题，要紧密结合患者本身的情况进行有针对性的鉴别诊断或处理，既要分散思维，又要有的放矢。

2.处理问题前要注意确认问题真实性以及思考问题是表征还是真相。这部分的内容可参考肖大夫的《临床那些事：你看到的，未必是真相》。

3.由于常见病可以很不典型，怀疑一个问题（急症）可以源于很弱的证据，但否定一个问题（急症）则要有很强的证据。以急性冠脉综合症（ACS）为例。大家都知道下颌关节以下、脐以上的疼痛甚至不舒服都有可能是急性心梗。这就要求我们对老年人、有心血管疾病高危因素的患者要提高警惕，怀疑到ACS的证据可以是很弱的，如牙痛、下腹不适；但要除外ACS，则需要动态心电图、动态心肌酶谱的监测才可以做到。又以“不明原因血色素下降”为例，想到是否存在消化道出血是容易的，但明确否定有时是不易的，你得综合大便潜血、肠鸣音、胃肠道症状甚至胃肠镜检查等多方面去鉴别。又如肺动脉栓塞，胸片不能解释的呼吸困难或呼吸衰竭都要想到是否有肺栓塞可能，光靠血D二聚体并不能完全排除，可靠的检查是CT肺动脉增强或肺动脉造影。当然这并不意味着，每个患者你都做一大堆化验检查，你的经验积累以及对病情的准确判断会增加指向真相的可靠性。通过不断值班，不断处理问题可以慢慢得到提高。

4.所有急症处理的目的都是相同的，维持生命体征稳定是基本要求，呼吸、循环（心率、血压）、意识状态往往是急症处理最关注的三方面。如处理急性心律失常，主要是保持血流动力学稳定；如处理大咯血，主要是保持呼吸道通畅；如处理急性消化道出血，主要是维持有效血容量；如处理急性脑血管意外，主要是评估气道是否安全、判断及处理颅内高压。

5.当呼吸、循环、意识不稳定时，建立人工气道、机械通气、血管活性药物、电击除颤甚至心肺复苏往往是处理的基本过程，也可以称为“殊途同归”。这就要求临床医生熟悉掌握相关的技能，对参与抢救较少的大夫还可能需要麻醉科、呼吸科、重症医学科等协助。

四、养成一些好习惯

值夜班“黑”不要紧，要紧的是值完班没有收获。风平浪静的夜班不一定没有问题，而可能是没有发现问题。值完班，要有所触动，有所总结，才能有所进步，就得坚持一些好习惯。

首先，要认真做好交班。夜班大夫是第二天科早交班会的主角，写好交班日志是值班医生的职责。我们的主任经常在交班时点评交班日志的质量，评价值班大夫的处理，讲解暴露出的不足和点评做得好的地方，让人深受启发。好的交班要表达清晰、措辞规范、准确，体现鉴别诊断思维，也从一个侧面反映值班大夫的综合水平。第二，可以坚持写值班日记，做些病例总结。值班之后总会遗留一些问题，暴露一些缺陷。要举一反三，认真反思自己当时分析问题的思路和决策过程，认真吸取经验教训。对不知道的知识点要查找教科书与文献，对难以回答的问题要向高年资医生请教。如果能够这样，每个夜班都会是收获之夜，成长之夜，处理起病人来也更得心应手。

结束语：这些就是肖大夫对值夜班的一点思考与体会，不足之处敬请指出。有一点必须强调，值班医生是分等级权限的（一线二线三线），综合性医院也有专科住院总医师。值班时，要清楚什么时候请示上级，什么时候求助院内会诊，对于避免纠纷、处理好问题非常重要。今天就不再赘述。