美国医生的三大困境

  责任制医疗机构、捆绑支付……越来越多新型医疗模式的发展，让医生们面临的压力也越来越大。一边是控制医疗开销的紧箍咒，一边是患者多开药的要求，医生们面临的压力与日俱增。一旦发生不良结局或者医疗纠纷，一切又都归咎于医生的失职；而在不能多开药的前提下，医院又要求创收更多。前有狼后有虎，医生们到底应该何去何从？
  成本控制带来压力
  成本节约给医疗行业带来了不小的改革和压力，“明智选择”（Choosing Wisely）项目还倡议医生减少开具不必要的或者无用的检查内容。但是患者往往是最强大的阻力，比如抗生素的滥用。正因为这些相互矛盾的力量作用，医生们越来越艰难，美国纽约阿默斯特尼加拉医疗质量联盟主席Bruce Boissonnault认为，这一系列成本节约的方法，不仅给医生带来了压力，同时也给医疗机构增加了不少的负担。
  也许是为了缓解医生们不断增长的成本压力，各医学院校已经开始循证，并发明改造成本削减工具。行业协会也已经发布了相应的临床指南，帮助医生更精确得定位哪些治疗是必须的而哪些治疗又是可以省略的。最新的结论是要将价格及指南融合起来，这样医生们才能更好得理解这些操作或药物的本身价值。美国心脏学院及心脏协会计划使用成本数据来给关节治疗的临床实践指南排序定价。协会联合主席Paul Heidenreich博士说道，“越来越多的医生们意识到医疗的价值不可忽视。”这就意味着，医生们的付出将比过往更有价值。
  医生逐渐开始关心服务的价值，这本身也是降低成本的一种表现。Chris Moriates博士是旧金山加利福尼亚大学医学系的助理教授，负责教会学生去发现医疗服务的价值，并且指出价格是如何影响服务的。他说，“我们的目标是让大家都培养起成本价值的意识。”
  再理想的控制方法都会因为患者的介入而崩溃。很多患者坚持使用固定的药物或治疗，而医生只能同意，即使这些药物或治疗并不适宜。最显著的例子就是患者们在遇到类似喉咙痛这样的小病时对抗生素的依赖。2013年的一项研究显示，医生们给60%因喉咙痛就诊的患者开具了抗生素，而实际需要的仅有10%。这个数字在急性支气管炎的患者中更是达到了73%。而实际需要抗生素治疗的甚至为零。
  满意度调查成魔咒
  临床一线医生，尤其是门急诊医生，通常会面对患者不断增加的需求，而这些需求往往都不是必需的。在这些调查中，患者要评价的只有医生的礼貌、沟通能力、解释能力，这些项目丝毫与他的医疗业务水平无关。然而，有些医院将医生的绩效与满意度评价挂钩。由于满意度调查表涉及的内容较少，一个低分就会造成总分的显著差异，甚至会影响这位医生接连几个月的总评。
  通常医生们会向患者妥协，这样患者们才可能会给他们一个好一点的分数。2010年Sullivan博士在急诊医学月刊上发表了一篇网络调查的结果，他发现超过一半的医生会改进自己的医疗服务，从而提高自己的满意度评分。质量监测专家Boissonnault对患者满意度调查颇有研究，他注意到那些不满意的患者往往更容易起诉。扣工资、丢工作、被起诉……医生们都纷纷表示，在这样的体系下，自己承受了越来越大的压力。
  医疗纠纷风险大
  想要降低成本的医生们必须还要考虑医疗纠纷乃至事故的风险。Sullivan博士认为目前的医疗体系对那些保守派的医生更有利，这些医生往往会开很多检查，从而确保诊断正确。他说，“现在医疗诉讼最多的原因仍是医生的诊断错误或贻误。”他说，“当医生们遵照明智选择指南的要求，不再给患者开具足够的检查，那么遗漏就会不可避免。”虽然按照明智选择的建议，应用检验的金标准，医生们可能会及时发现疾病，但临床专家认为这花费了过多的时间和精力，而换来的成功率并不显著，同样也会造成误诊的发生，甚至还可能会带来一些不良反应。
  很多人认为这样的策略并不公平，他们呼吁，如果医生们根据循证指南来开具检查或处方后依旧有遗漏或不良事件发生，那么法律应该保护医生免于受罚。2010年的一项调查显示，90.7%的医生选择“为了避免医疗诉讼，不会减少不必要的检查数”。虽然很多人支持这样的决定，但改革依旧遥遥无期。
  不论是否接受，医生们都面临着两难的境地。一方面医生要按制度控制成本，而另一方面，一旦医生这么做了，患者的不满及投诉就会日益增加。这个职业承受着越来越多的压力，终有一天，医生们会被询问，你们所做的这一切是否值得？（转化医学网360zhyx.com）