美学习有感：临床科研无缝连接 教研相互交融

本文作者：北京协和医院病理科 赵大春

作为我院百人计划的一员，我有幸于2014年1月至4月在美国印第安纳大学医学院病理科访学，学习期间收益良多。

印第安纳大学(IU)创建于1820年，是美国阿巴拉挈亚山脉西部最古老的大学之一。它在全国有八个分校，共有教师4000多人，学生93000人，其中研究生19000人。印第安纳大学医学院位于印第安纳首府印第安纳波里斯，是全美最大的护理学院和全美第三大的医学院。本部所在地为印第安纳大学与普渡大学印第安纳波里斯联合校区(IUPUI)。

印第安纳大学医学院病理科包含解剖病理和临床病理两个部分，其中解剖病理除了包括常见的外科病理、专科病理和细胞学外，还有专门的分子病理专业。作为全美第二大的分子病理诊断中心和全美最大的男性泌尿生殖系统肿瘤分子病理诊断检测中心，印第安纳的分子病理在业界享有盛誉。在病理科学习期间，我轮转了解剖病理学诊断中心和分子病理实验室，同时参加了高年住院医师的分子病理培训，对医学院病理科的临床诊断和印第安纳大学的教学科研有了一点体会。

大病理中心 服务多家专科医院

印第安纳大学医学院的病理系和临床病理中心是一体的，所有印第安纳大学的附属医院的标本均送达印第安纳医学院病理科(IU Health)，病理科服务于7家不同类型的医院，分别是Methodist 附属医院、印第安纳大学附医院、Riley儿童医院、Clarian医疗中心西院、Clarian医疗中心北院、Roudebush VA医疗中心医院和 Wishard纪念医院。各个医院不设单独的病理科，而是所有的医院共同由IU Health病理进行病理诊断和临床检测。病理中心能够自主发报告的主治医师级别以上的病理执业医师有57名，作为印第安纳最大和最权威的医疗机构之一，同时还培养着数十名住院医师和fellow。由于多个不同类型的医院对应同一个病理中心，使得病理诊断分科非常细，每个专业都有相应的专科病理医师做诊断，同时多专业的合作十分顺畅。除了普通外科病理和细胞学诊断医师外，病理中心的执业医师还细分为男性泌尿生殖专科、消化专科、妇产专科、神经专科、血液病理、皮肤专科、骨和软组织专科，每个专业的病理医师都经过专业的fellowship培训，使得病理中心的临床诊断尤其是专科诊断水平非常高。

2013年，病例中心的外检解剖病理标本数量接近81000例，细胞学标本数量接近75000例，细针穿刺的活检标本接近10000例，来自各个不同类型医院庞大的标本数量保证了标本的多样性，从而使得病例中心具有多样性的临床培训素材和较好的诊断培训系统。

由于病理医师的专科化划分良好，所以临床与病理的联系非常紧密，美国专科的临床医师和病理医生共同查房。我在解剖病理专业轮转期间，在每天早上7:30的科内住院医师早汇报上，会拿出本周或者上周的特殊疑难病例进行文献阅读，做成PPT和各位病理医生以及相关专业的临床医师一同讨论，同时也是病理住院医师和临床专科住院医师培训课程中的重要组成部分。在讨论过程中，随着疑难病例的解决，新的诊断观点和临床处理要点自然而然的被病理医生和临床医生接受。

科研和临床无缝连接 新技术转化周期短

在病理中心的分子病理轮转时，我深深感受到实验室成果快速转化成临床应用是分子病理技术的广泛应用的前提。IU作为研究型综合大学，拥有非常好的实验室。同时，很多临床医师，尤其是病理临床医师同时在学校任教并作为科学家，使得在临床中发现的问题能够迅速转化为实验室研究的项目和课题。此外，病理科医生每年的薪酬构成为临床工作工资加上科研劳务，每年平均有3-6个月的时间是脱离临床一线工作，专职作为大学研究者的身份解决实验室研究问题。2012年，医学院申请到的研究经费中和病理相关的将近700万美元，多个新技术的临床转化均在研究中得以实现。2013年，在U.S. News and World Report组织的全美最具潜力的综合型大学评选中，IU名列第五名。

另一个分子技术能够迅速转化为临床应用的重要原因是美国的诊断审批分级制度。当临床实验室发现新的有意义的临床实践应用时，进行多个实验室的对比评价后即可联合申请审批。在IU Health病理中心，临床中使用的新技术审批类型分为FDA proved、FDA cleared、FDA listed等级别，不同审批类型的技术均能够应用于患者的诊断和治疗中。例如肾细胞癌的嫌色细胞癌和嗜酸性腺瘤的FISH检测，从实验室研究结果发表到应用于临床实践只用了不到半年的时间，使得IU Health的泌尿肿瘤的分子诊断在全美的肿瘤诊断中走在前列。

病理中心的分子病理诊断的发展非常快。2006年，分子病理实验室的标本检测量为7339例，而到了2013年，分子病理检测的例数已达145257例，在8年的时间内增长了近20倍。分子病理检测除涵盖肿瘤病理检测外，还包含新型的基因检测、病毒检测及家族性新生优生检测。

学习型临床研究和教学 相互交融

在病理中心和IU Health的印第安纳大学附院、Riley儿童医院、 Roudebush VA医疗中心医院的参观中，让我印象深刻的另一个特点就是遍布学校和各个医院的大大小小的图书馆。在医学院主楼中的Ruth Lilly Medical Library，是校园内最大的六间图书馆之一，建立于1908年，藏书十七万余册，有超过两千种期刊。随着电子期刊的发展，现二楼和三楼有数十台电脑供学生和教职员工查阅资料。同时图书馆和整个校园内遍布各种台式机，学生中心、俱乐部甚至在教学楼的楼道中均有台式机供大家上网查询资料。每个医院的公共区域也都有自己的图书馆，VA的图书馆就在其中一个分子病理实验室的旁边，大约有5-6台电脑，千余种期刊，只要有IU的账号和密码就可以在其中查阅文献和期刊。最有特点的是各个科室都有自己的图书室，病理科的图书室大约有400余本病理专业书籍。在专业书籍的角落里有一个书架格外显眼，上面是近5年来本科室医生和学生发表的所有文章和会议投稿摘要，每篇文章大约有10本左右的副本，供科室所有的医生和教职员工翻阅，这样每位员工不仅能够知道本科室的研究方向和文章的主要着眼点，同时还是对所有人员的一个鼓励和鞭策，提醒大家把科研和临床总结及时转化为资料发表。

积极合作 科研思路共享

在IU的常规病例科室会诊外，每个周四的中午，在病理中心的六楼多媒体会议室都有科研共享讲座。每月月初为病理培训的住院医师就现阶段的临床新诊断和病例总结进行回顾性的讲座。其余三个星期主要是其他院校和学系的教授或者研究员分享各个院校正在研究或者已经终结的实验、统计学、临床经验等总结讲座。正因为这样的讲座机制，我才能够在IU的三个月中了解到约翰霍普金斯膀胱癌分子实验室，马里兰大学血液分子实验室，芝加哥大学肝病实验室以及美国NIH的新晋基金动向等多个学校的科研及临床经验的新动向。

每周五的上午为多科大查房时间，大多数的大查房在IUPUI校园的Simon cancer center多媒体会议室举行。在大查房中我多次听到来自北美和欧洲的临床医师及研究学者的经验总结和病例分享。在参加大查房和各种讲座中，我充分体会到了美国综合性研究型大学中各个学者之间良好的学术分享氛围，每个学者对自己的研究成果和思路都勇于分享，善于接受多方的意见。我曾问病例中心的Cheng教授，为什么这些学者可以分享自己的研究成果和思路，难道不怕成果被窃取么?Dr.Cheng回答说，在学术研究的过程中，每个成熟的试验设计都是要经过很多次的修订才能够成功，把自己研究的内容和思路说给越多的人听，最后修改出来的成果越接近完美，而且临床和基础研究本身就是和多个实验室及科学家们进行赛跑的过程，已经做过的东西别人再从头按照你的试验重复一遍的话，永远都是在后面。所以要培养自己独特的研究思路和着眼点，不能跟着别人的思路跑。

3个月的学习生活使我受益良多。非常感谢医院、科室领导和同事对我学习的支持和帮助，也正是因为医院的“百人计划”，才使得我们这些年轻医师能够到世界先进的医学院及大学进行学习和参观。在今后的工作中，我将尽力应用我所学到的知识和带回来的书籍，参考印第安纳IUPUI病理中心的优秀经验，积极开展科室工作，争取联合北美病理中心继续开展科研合作，为协和病理科和协和医院的发展贡献自己的力量。