从柯文哲和他的ICU想到的

柯文哲是台湾大学教学医院的一位外科教授，负责ICU的工作。他把体外膜氧合机（ECMO）的医疗功能，开发得淋漓尽致。说得简单一点，ECMO有主机作为人工心脏，加上氧合器，把氧合的血液送回到病人体内去。有一位青年女孩，因暴发性心肌炎，心跳骤停，从另外一家医院转运到台大医院。经过4小时的CPR（世界记录）和9天的ECMO支持后，成功接受了心脏和肾脏移植。不到一个月，女孩就生龙活虎般重返舞台。看到她在台上表演的照片，实在令人高兴。

还有一位中年男子，因蛀牙引起血行性感染。外院开胸探查，发现心脏多发性化脓病灶。外科医师意欲清除之而后快，整个心脏“都被剪掉了”。转运到台大医院的时候，病人几乎丧失心脏功能。柯文哲用两台ECMO，即两台主机，替代心脏功能。胸腔内没有心脏，只有几条塑料管道和体外的机器相连接。16天后，他们为这位胸腔内没有心脏的病人做了心脏移植手术。最后病人清醒回家。新加坡媒体以“16 days without a heart”为题进行报道。

上述两位危重病人，很有可能被认为“死亡不可阻止”，医师也将无能为力。但是，柯文哲没有失去信心。他用4小时的CPR、16天的ECMO，把氧、营养等生命物质，源源不断地灌注到病人体内。他赢得了时间和空间，取下那颗濒临衰竭的心脏，在没有心脏的胸腔内，安上一颗能提供生命活力的心脏。病人从死亡边缘重返人寰。如此成功的病例应该是危重病医学历史上的一项杰作。柯文哲做到了。他不是魔术师，他是一位医师。

1990年，我曾经访问台湾。我放弃去台中和台南的机会，约见台大的两位教授，其中一位就是朱树勋先生。朱教授神态从容，语速缓慢。他是台湾第一位做心移植术的外科医师。他成功了，却被起诉罚款，因为台湾法律不允许做心移植手术。他坚持，不妥协，得到了社会舆论的声援，迫使台湾当局最后撤销了禁令。这是一位令人尊敬的学者。他耐心地陪我参观台大医院的ICU。那年ICU已几乎占据整个层楼。

柯文哲是后来者，他是朱树勋教授的学生。朱树勋教授当初开展心移植术，并没有必要去具体地设想，有朝一日需要为“胸腔内没有心脏”的病人做心移植术。然而，柯文哲很清楚，没有心脏移植，“16天没有心脏”的病人不可能获得再生。医学科学的进步是一场接力赛，一棒接着一棒。

柯文哲有他的困惑。有些病例治疗失败，家属问：“为什么别人救得过来，我的亲人救不过来？”有一个7岁男孩，肺炎双球菌严重感染，引发急性呼吸窘迫综合征，用上ECMO后，四肢坏死。男孩眼睛大大地看着医师，他头脑清醒，会讨水喝。“如果要救他，就要把四肢截去。如果不救，就要把机器关掉。”柯文哲面临着痛苦的选择。男孩没有选择，等待他的是莫大的悲惨。为什么病人四肢会坏死？柯文哲的回答是：“就是不知道啊。我要是知道，就可以避免了。”他说：“有一天，在巡房的时候，我突然大彻大悟。人生的结局只有两种：插管和不插管，但都是死。”既然人终究不免要死，柯文哲何必煞费苦心为“16天没有心脏”的病人，用ECMO支持他的生命？他的老师朱树勋教授何必冒风险，冲破禁令，开展心移植术？因为于科学而言，不断探索就可能有奇迹。50多岁的柯文哲不再有好奇心，对于病人用上ECMO后发生四肢坏死的临床现象，不再多问一个为什么。他似乎多少有点失去30岁时的那股锐气。迥然不同的心理状态出现在同一个柯文哲身上。

在危重病人加强医疗的实践中，在家属要求救援的强烈愿望面前，ICU医师承担着巨大的精神压力。他们大概是世界上看到危重病人死亡最多的职业群体。当青年医师进人ICU的那天起，他会发现很多惊奇，ICU可以更多地挽救那些即将死去的病人，危重病医学可以解决更多的难题。他因此感到痴迷，像初生之犊被拦路虎所激怒，而雄心勃勃。随着经验的积累和年龄的增长，他在心理上会出现矛盾着的两个方面。我的一位朋友在微信中写道：“医者可在生与死的中间历程中，用医术去阻止可避免的死，但救不了因灾、病或自然必经之死。”他是一位在职的ICU医师，他说出了心里真实的想法。

问题是如何辨别“可以阻止的死亡”和“不可阻止的死亡”。在这里，我愿意和大家分享我本人的一段经历和切身的感受。我在2010年4月生了一场大病，4月19日住协和医院。入院诊断是获得性免疫性溶血性贫血，原发病因不明，初期治疗未能奏效。先后分17次输入压缩红细胞约6800毫升，贫血继续加重。我体内肯定有个怪物，贪婪地吞噬着我的红细胞。怪物是什么，谁也说不清楚。医师不轻言放弃，苦苦地思索为什么。我在各种检验室和影像室之间，来回穿梭。同时摄入高蛋白要素营养以支持全身。我每天看着窗外，蓝天、阳光、绿叶依旧。我想，明天我还能看到阳光吗？明年我还能看到春天吗？负责治疗的武永吉教授对我说，我的溶血性贫血“不是不治之症，是难治之症”。这句话颇有哲理。6月28日终于把怪物捉拿归案。它是50多年来潜伏着的结核杆菌，对耄耋老人发起的攻击。它的原形也在显微镜下显身。开始抗结核药物治疗，溶血得到控制。7月27日停止输入压缩红细胞。整个医疗过程不像柯文哲的那些病例那么血腥。复习文献，获悉由结核杆菌引起的溶血，全世界只有10例报道。我是从“可以阻止的死亡”与“不可阻止的死亡”、“难治”与“不治”的缝隙中间滑溜过来的。我敬佩那几位参加治疗的教授们，他们是我的医师，更是我的朋友。没有他们，我不可能获得再生。

我的老师曾宪九教授生前多次提出问题：“病人为什么死亡？”他的提问，为的是激发学生们产生那种出于自身思考和探索的真正想法，然后用自己的研究，加以求证。创新思维意味着从事研究的人必须会提问题，去发现别人没有看到的新的问题。缺乏探索和开拓精神，思维就会停滞，学科发展可能裹足不前。我们已经取得的成就不应该成为绊马索。我相信在一定的历史时期内，医学有所谓的“极限”。但我更相信，在人类历史的长河中，医学科学的进步永远不会停歇。试看DNA是1944年发现的，DNA的双螺旋结构图在1953年被绘制出来，生命科学由此发生了多大的改变！1953年我刚毕业，我们的教科书上还没有DNA的内容。好奇心、兴趣、对科学的激情和对生命的敬畏是医学科学进步的永恒动力。对此，我们应该笃信不移。

柯文哲在一次演讲中说：“最困难的不是面对各种挫折打击，而是面对各种挫折打击，却不失去对人世的热情。”这句话是对的，过去、现在和将来永远都是对的。

（陈德昌，北京协和医院重症医学科教授）