我们可以从死亡病例中学到什么？

医源性死亡在美国疾病谱位列第三

2013年，美国患者安全组织研究显示：在美国，源于医疗差错的年死亡人数保守估计在210000，甚至可能达到440000（John T.James），仅次于心脏病和癌症。

美国患者的医源性死亡人数相当于每天从天上掉下一家客机！！！

死亡率指标：最原始、最基础、最重要

美国科罗拉多“医疗评级”（Health Grades）公司根据美国全国269家医院在26种不同的手术和诊断上的患者死亡率给医院评级。这些病症细分为心率衰竭、肺炎、中风、髋骨和膝盖关节置换手术等。

世界范围内应用最广的“国际医疗质量指标体系”(IQIP)由美国绩效科学研究中心(CPS)提出，其统计的住院死亡率和手术死亡率则都是基于“疾病诊断相关组DRGs”，即根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、疾病严重程度等因素将病人分入500-600个诊断相关组，统计每个诊断相关组的死亡率，进而综合计算总体死亡率。

美国保险机构（Medicare and Medicaid)不仅要求医疗机构上报死亡率数据，同时还在其网站上向消费者公开。更重要的是，这些数据经过标准化处理、分析和数据挖掘后，为医院质量和患者安全管理提供参考标准和标杆学习依据，也为医疗风险预警和防范提供指南和方向。

我们如何从死亡病例中学习？

如果从临床的角度出发，死亡病例需要通过尸检和病理解剖来寻根问底和多学科病例讨论。这里的讨论角度是医疗管理和患者安全。介绍一种简单的思路和方法：

1.选取近一年住院死亡病例。

2.提取病案首页数据：门（急）诊诊断、入院时状况（危、急、一般）、入院诊断（确诊日期）、术前和术后诊断、抢救情况、病理诊断、出院诊断、医院感染名称、死亡原因日期、尸检诊断、损伤或中毒等意外。

3.诊断符合情况和院内感染状况

●入院和出院诊断；

●术前和术后诊断；

●临床和病理诊断；

●是否院内感染；

4.死亡病例分型

临终型：入院出院诊断一致；术前术后诊断一致；临床和病理诊断一致；无院内感染；

危重型（以上诊断至少有一组不一致，或存在院内感染）

5.死亡地点：ICU、普通病房

死亡病例分型

A：临终型，ICU死亡：ICU资源过度使用，因此此类患者属于临终关怀范畴；一般比例在5%以内；

B：临终型、普通病房死亡：正常情况；比例在50%左右；

C：危重型、ICU死亡：并发症、院内感染等；比例在20-30%；

D：危重型、普通病房死亡：病情风险评估不足或干预不及时；比例在20-30%；

医院管理者最应该重视的是象限C和D的死亡病例，因为这些问题都属于医源性失误。

我们如何改进降低医源性死亡率？

针对这些死亡病例进行分析，常用方法包括根因分析RCA、M&M、ACA、FMEA.....，这里不一一赘述。

象限C的死亡病例发生原因通常为诊疗计划不充分、并发症或院内感染、ICU团队协作等问题；循证医学证据显示以下措施对于降低死亡率行之有效：

⒈多学科团队协作：主诊医师负责组建多学科团队，开展及时有效的团队沟通协作，在ICU环境下尤为重要，如，多学科团队查房机制。包括与家属的有效沟通。ICU病房内由重症监护医师负责领导多学科团队（医生、护士、呼吸治疗师、药师、康复师、营养师等）。日任务列表：围绕患者的诊疗计划达成共识，并形成任务列表，供团队成员随时查看，监督执行进度。家属需要知情。

⒉关键指标监控：监测关键指标，通过标准化治疗方案有效控制。如，血压、血气、血糖等；

⒊呼吸机集束干预措施（Ventilation Bundle）：ICU内采取此措施可有效降低呼吸机相关肺炎发生率（45%）。四个要点：

●患者体位（床头抬高30-45度）；

●镇静休假（每日唤醒，心肺功能稳定的患者每天早上试行暂停镇定剂、脱机、拔管）；

●预防消化道溃疡（防止上消化道出血）；

●防止深静脉血栓；

象限D的死亡病例发生原因通常为对疾病风险估计不足，病程发展预见不足，病情变化的评估不及时，或病情变化后沟通不及时或未能及时采用应急措施，如转入ICU，这种情况更容易出现医疗纠纷和诉讼。循证医学证据显示以下措施行之有效：

●统一沟通方式，SBAR：Situation（现状）-Background（背景）-Assessment（评估）-Rocommendation（建议），SBAR是医疗环境下标准的沟通方法。如，护士告知医生：患者出现气短（现状）、有慢阻肺的病史（背景）、可能是急性发作（评估）、建议医生及时查看患者（建议）。

●快速反应团队，RRT：Rapid Response Team，一般每组团队由具有丰富经验的急诊医师、ICU医师或麻醉医师、ICU护士、呼吸治疗师等组成；针对普通病区患者、随叫随到；护士根据指标执行RRT流程，监测指标包括心率、血压、血氧饱和度、意识和精神状态、尿量。触发RRT的临界指标ABCD见下表：

●紧急颜色代码与应急管理：预先设定各种紧急情况下的应对措施和策略，为了便于记忆和区分，通常采用颜色代码形式，并且在国家层面进行统一。

加拿大医疗体系统一采用的紧急颜色代码。

美国国家医疗系统的统一紧急颜色代码：

中国医疗体系的统一的紧急颜色代码在哪呢？政府应该扮演什么角色呢？

前一段时间卫计委的一项关于医院死亡率的规定提案引发了来自社会各界的热议。死亡率确实是一项最原始、最基础、最关键的医疗质量终点评估指标，争议的焦点并不是否定其重要性，而是如何去搜集、分析、评估、利用这些数据才能使其成为医疗质量和患者安全的评价标准、医院风险管理的有力工具。

（作者：路阳，北京爱育华妇儿医院执行院长，毕业于北大医学部临床医学，先后从事临床血管外科、医学传媒、医疗规划筹建、医院运营管理。本文同步发布在微信公众号“医路阳光”。）