过度医疗，谁说了算？

过度医疗，一个既敏感又热门的话题。媒体、患者、医务工作者对此各有体会，各抒己见，各执一词。我今天分享一个小大夫亲身经历过的病例。

前几年我在心内科轮转时，分管过一位六十几岁的老年男性患者。他因“冠心病、心绞痛”入院，入院后经PCI治疗病情渐稳定，准备出院时却发生了一个小插曲。常规的腹部超声检查提示“前列腺增生，局部回声不均匀”（事实上他对超声这个所谓“常规检查”曾质疑过多次，经我解释最后才妥协），我联系了泌尿外科的大夫，专科大夫会诊建议进一步查前列腺肿瘤相关标志物。于是在抽血复查其他项目时（怕又要解释半天就没跟他商量），我把TPSA、CPSA等指标一并做了检测，结果是明显异常的，是否有前列腺癌毫无疑问的需要进一步检查才能明确。

我把泌尿科的意见告诉了他，“建议完善超声引导下前列腺穿刺活检术”，劝他先不着急出院。患者听到这个提议后非常生气，振振有词的表达了如下几个观点：

“ 一、我来是处理“冠心病”的，为什么要“常规”做“腹部超声检查”？

二、我没有泌尿道的任何不适，怎么就有问题？还怀疑恶变？

三、前列腺癌标志物并没有经过我同意，为什么要查？

四、查了标志物还是得不出确切的结论，还要安排什么穿刺活检？

五、以上都是过度医疗的表现。

六、本人坚决要求出院。”

见他如此误解我的好意而且去意已定，我放弃了继续解释劝导的尝试，常规给他签了“自动出院知情同意书”并在出院记录中写下“结合前列腺超声和前列腺癌标志物的结果，不能排除前列腺癌的可能，建议至当地泌尿科进一步完善前列腺活检以明确诊断”。在他离开病房前一刻，我又把上面的话跟他及家属口头交代了一下。从患者的表情可以看出，他是带着些许不满离开医院的。

这件事当时对我这个轮科小大夫带来不少打击。因为“前列腺可能存在问题”和“需要进一步检查”都是因我个人的细致才发现的，上级医生听了我的报告，也支持我帮他安排一些鉴别诊断的检查，结果换来患者的质疑和不理解，实在是满心委屈，有苦难言。我带着情绪反问自己“人家来处理冠心病的，你那么积极做其他检查干什么呢？”

在心内轮转的日子很快就过去了，我辗转多个科室，早把这段经历抛到脑后。几个月后我转到了重症医学科，开始一段时间的闭关修炼。某天，一位在心内轮转的大夫打电话给我，他告诉我“某位PCI术后的患者回来复诊，找了你半天没找到，最后在门诊大楼贴了一封感谢信”。我很是诧异，实在是想不起自己做过什么高大上华丽丽的好事了。下班时特地经过门诊部，当看到红纸黑字的“大字报”时，我立马想起了这个患者和他的故事。

感谢信的大致意思：肖大夫对我前列腺可能存在病变进行了耐心的解释，劝我按照泌尿科的意见继续检查。我当时极其不理解，一意孤行出了院。回到家后想起肖大夫出院前的交代，最后还是到了当地医院泌尿科，结果真的确诊为前列腺癌。目前已接受多次治疗，恢复得还不错。真诚向XXX大夫们表示感谢和歉意。

如此峰回路转的剧情，实在让我始料未及。我突然认识到自己的较真还是帮了这个患者，又突然有点后怕“万一当时没查出前列腺有问题，他会不会怪我们漏诊呢？”

多年后的今天，我从一名规培医生成为呼吸科小大夫，已经经历了形形色色的不同患者。有些病人对大夫很是信任，你建议他做什么检查，他都积极配合。有些病人对检查很排斥，这也不愿意，那也怀疑你，医患彼此都挺难受。患者担心的“过度医疗”和大夫担心的“别漏诊误诊”似乎总是两个对立面，成了影响医患关系的绊脚石。

关于这个话题，我谈一下自己的几点见解：

一、大夫们要努力提高自己的诊疗水平，为患者尽可能选择当时当地最优化的检查手段；

二、要参考疾病的专业共识、诊疗常规、专家意见和诊治指南等行业规范，参考本地区的习惯经验，来开展诊疗项目；

三、在综合性医院，遗漏患者危险或者重要的诊断是大夫的失职；

四、重要的、有创的、价格昂贵的检查手段，需要患者知情同意；

五、把你目前的发现和考虑告知患者或家属，取得他们的理解或至少知情；还需要做什么检查去排查或确诊，有什么利弊，充分告知；

六、如果患者确实不愿意接受大夫的意见，也没必要动肝火，尊重患者的选择和决定，记得做好病历记录和签好同意书，在出院病历中一定有所交代；

七、谁来评判“过度医疗”并不容易，医学本身就是个性化很强的经验学科，这个“度”到底如何把握？

遇到这样的“过度医疗”，你会怎么办？欢迎大家留言共同讨论。