家庭医生若管医保，有望年薪30-40万

复旦大学社会发展与公共政策学院专家测算，如果医保节余可用于分配，家庭医生的年薪可望达到30万-40万元，然而，这一诱人的前景并没有让上海市徐汇区的家庭医生小李感到欣喜，他相当冷静地表示：“没有两年搞不起来”。

自2015年起，上海将探索由家庭医生管理签约居民的医保费用。这一全新的医保支付制度，有望在提高医保基金使用效率的同时，使基层全科医生的收入成倍增长。然而，这一诱人的前景并没有让上海市徐汇区的家庭医生小李感到欣喜，他相当冷静地表示：“没有两年搞不起来”。

据《医学界》了解，就家庭医生的薪酬制度设计，上海市有关部门并未完全达成共识。另一方面，把医保基金交由家庭医生包干管理，需要完全不同的管理模式和更为精细的绩效考核体系，这些准备工作也非朝夕之功。

薪酬设计分歧  

建立家庭医生制度是上海医改的五大基础性工程之一，2011年4月起在长宁、闵行等10个区率先启动试点，迄今已覆盖了大部分区县。这项制度的关键在于，以按人头支付的医保基金为杠杆，激励家庭医生通过日常健康管理和合理诊疗、合理用药来节约医保基金，最终目的是提高医疗资源的使用效率，提高国民健康水平。

主要参与制度设计的复旦大学社会发展与公共政策学院专家测算，如果医保节余可用于分配，家庭医生的年薪可望达到30万-40万元。

《医学界》获悉，上海家庭医生制度最初确曾设想把医保资金节余部分的20%用于家庭医生（团队）的薪酬分配。

但是三年多来，相关的医保支付方式改革却一直没有跟上。另一位参与制度设计的专家、上海交通大学医学院教授鲍勇曾透露，市政府有规定，资金节余只能进入该社区卫生服务中心下一年的医保总盘子滚动使用，不能用来分配。

突破发生在刚刚举行的上海市家庭医生年度会议上。上海卫计委有关人士提出，探索建立以签约居民为切入点的医保费用管理机制，使家庭医生逐步成为医保费用管理的代理人。上海市卫计委副巡视员、上海市医改办副主任许速也赞成这一改革。

然而在本月中旬举行的第七届上海医院管理学术会议上，上海市卫计委主任沈晓初提出，家庭医生总体人均分配水平要从社平工资的2.11倍提高到2.24倍。

“增幅只有6.16%”，小李略显沮丧地告诉《医学界》：2014年上海的平均工资为5380元，据此计算政府承诺的工资增长少到可以忽略不计。

而且上述以社平工资为基准的增长目标，很明显并不涉及医保基金支付方式的改革，显示出上海市在家庭医生的薪酬设计上还未完全达成共识。

此外，医保基金的主体是城镇职工医保，目前是由人社部门管理，卫生行政部门提出的支付方式改革，还需要与之协调相互配合。

管理模式转变  

资深基层医疗机构管理专家江一民认为，要推行家庭医生包干管理医保基金的制度，医保支付方式的改革和医疗机构管理模式创新是两大难点。

目前上海的参保居民与家庭医生签约只是“软约束”，医保政策依然允许他们自由选择医疗机构，这就使得家庭医生的“守门人”角色落空，相应的费用控制和健康管理都难以实现。

其次，如果把医保资金交由家庭医生管理，配套的绩效考核必须跟上。上海曾在基层医疗机构的绩效考核方面积累了不少经验，江一民在任职浦东新区医院管理中心副主任期间，承担了上海市的有关课题。2009年国家推行专业公共卫生机构和基层医疗卫生事业单位绩效工资制度时，他还曾应邀去外地传授上海经验。

恰恰是在这方面的深入研究，使江一民更清醒地看到，如果由家庭医生包干管理医保基金，必须实行一套完全不同的管理模式，首先是考核指标的变化。比如说，在全新的支付方式下，可以弱化签约参保者的健康档案建档率指标，但应该强化对其“回头率”（续约）的考查，对医保资金使用的经济指标也应该适当强化，等等。

上述规范建立之后，如何落实也蕴藏着不小的挑战。小李告诉记者，虽然和参保居民签约了，但家庭医生数量偏少，每天都忙不过来，根本没有时间随访和实施健康管理。

另外，患者的就医习惯还需要加强引导。小李透露，为了方便慢性病患者，徐汇区今年推出了“长处方”，放宽了次均费用限制。然而实施5个多月来，复诊率未见明显降低，医疗费用却上涨了10%-15%。毋庸讳言，体制的种种弊端使得患者和家庭医生仍然相当依赖药品。

江一民认为，让家庭医生管理签约居民的医保费用是正确的方向，改革要从时间和效能两个维度上去考察，或许先试点再铺开是现实的途径。