剥开五年医改未达目标原委

  翻开两年多以前略略泛黄的报纸，赫赫醒目的《三年医改各项任务如期全面完成》仍映入眼帘，近日再次读起，引来多少唏嘘，多少感叹……
  2014年剩下不到十天，这也意味着第五年的医改即将告一段落了。回首这五年，当初我们描绘的医改蓝图有多少已经实现？也许还没有人一五一十地去盘点，也许带来更多的也许……
  近日，《人民日报》率先将中国社会科学院的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014—2015）》向社会发布。该《报告》指出：“4年来，个人的卫生支出金额大幅上涨，政府对医疗卫生的巨大投入并没有减轻个人的直接负担，这就是老百姓对政府大量投入没感觉的原因。”当读到这几行字时，心里总有一些说不出的难受！难受之处是我们多年的尝试和试点并没有实现医改的伟大理想，不但没有解决民众“看病难、看病贵”的难题，反而使得难题更难解决了。
  2010年，我大胆地警告：“医改的目的不是减少费用”，切记开出“空头支票”！当时我认为，期望医改会使费用下降，这不是科学的态度，而是一种很天真的想法，医疗费用增加是必然的！医改主要是要使我们有限的资金得到合理的使用、公平的使用，进而解决一般性的问题，并且通过建立一个医疗保障网，减轻民众看病的负担。民众一旦有了保障，哪怕是微不足道，也会有一种需求的释放。比如，原来不敢上医院看病，现在去看了，这就是需求的释放。
  再说，GDP的增长、CPI的上涨、人的寿命延长以及在预防工作没有很好地落实的情况下，疾病谱的变化再加上老龄化，医疗费用要下降几乎是不可能的！此外，随着医学的发展，新技术、新药品的出现，医院管理的加强，信息网络的建设，医疗安全的投入等等，都会造成成本费用的增加。当时我还预测，这种增长的势头会在一两年后进入一个相对居高的平台期。2011年，一语成谶，“期望费用下降已成梦想”……
  我不是预言家，一个相对的“平台期”并没有出现。医改没有遏制住医疗费用增长的势头，反而使得医疗费用以两位数的速度增长，超过正常的增长预值。这种异常就需要我们深刻反思了：究竟是为什么？
  政府责任模糊，导致责任主次不分
  2005年，我写了题为《我国医疗体制改革中政府的责任及职能定位》的论文，就是提出“政府为什么要办医院”和“政府如何干预”的问题。我在文中指出，政府如果责任不到位，医改可能会一败涂地。改革的每一个环节，政府的作用都应该是积极的，不应该是放任自流的。
  然而，新医改五年来，政府没有着力去解决公立医院的补偿问题，只是口头上要求院长们去实现公立医院的公益性，致使公立医院基本上处于一种“放任自流”的状态：所有的公立医院借助医改的“东风”，单体都在扩张了。反而是哪个医院不扩张，哪个院长就脸上无光。不仅如此，在很大程度上，公立医院扩张也成了政府的政绩工程，否则就是医改工作没有做好。所以，早在2010年，我就提出了“何以控制公立医院盲目扩张”的问题。
  这都不是事后诸葛亮，我们不是没有看到，而是看着公立医院如此的扩张，却只能是苦笑！因为，我们的政府并没有多大的能耐去办医院！五年来，我们医改的一个共同基调就是——试，除了试还是试！最大的理由就是“医改是一个世界难题”，我们要继续“摸着石头过河”，“建立一个具有中国特色的医疗卫生制度”。说到底，这是因为我们的理论体系还没有建立起来，底气不足。因此，医院也只能够从市场中瓜分、争夺地盘，通过“创造”服务从医保兑现发展资金，甚至“套现”。
  近两年来，尽管我们重拾“双向转诊”、“医联体”的概念，试图通过大医院的帮扶去实现区域医疗的均等化；也通过鼓励社会办医，试图让社会资本也一起参与基本医疗的提供，但事实上都不尽人意。
  非公医疗办不起来是因为公立医院太强大
  就拿鼓励境外资本办医来说，我们国家也许是全世界允许外资办医尺度最大的国家之一，甚至是之首。可是，为什么美国这么市场化的国家都不会允许境外资本到美国办医？这是值得我们思考的。我不是反对境外资本到大陆办医，而是实际上这么多年来，境外办医者甚少。广东是放开港资、澳资、台资和外资最早的省份，也得CEPA【注：CEPA是《内地与香港关于建立更紧密经贸关系安排》(Closer Economic Partnership Arrangement)的英文简称】先行先试之先机，但是无论如何宣传，境外资本办医都没有收到很好的效果。我认为，这绝对不是政策上“一视同仁”的问题，也不是政策瓶颈的问题，最根本的是资本属性和营利方式的问题——卫生经济学的问题。如果境外资本来华办医办的是“公立医院”似的“非营利医院”，那么，面对医保病人，境外资本在理论上就违背了资本的属性，也与非营利性医院的属性相悖。实际上，我们从现在公立医院的运行模式就可以逻辑反证：我们的公立医院是营利性医院。再问，境外资本来大陆办医图个啥？因此，我认为，医改的根本所在不是谁办医，而是如何确定好政府与市场的边界。
  “公立医院引入民间资本是国际笑话”，我认为确实也没有先例，有很多地方却要突破。我们现在提出医疗领域也可以推行PPP模式（Public Private Partnership），也就是公共私人合作伙伴关系模式。可是，很多人并没有真正理解PPP模式的基本含义。简单地说，PPP模式是政府与私人机构在公共领域的项目合作，是基于非营利性基础上的利益共享。这种合作不是公立医院院长的行为，而是政府的一种特许。国际上涉及的可以公私合营的公营部门很多，但是涉及医疗领域的也许只有英国做得比较好，比较规范。英国不允许PPP合作的私方涉足核心业务——医疗和护理，主要还是后勤项目发包捆绑。联合国、世卫组织也有一些援助非洲国家的PPP项目，但也是通过招标发包。国际上为什么没有我们所认为的那种全面的PPP模式的医院呢？因为他们注意到医疗服务产品与其他公营部门所提供的不一样，更多考虑的是医疗的伦理问题。
  既然如此，为什么中国依然提出在医疗领域可以推行PPP模式呢？对此，我们不由得提出两个疑问：一是社会资本为什么会青睐公立医院，并与其合作？二是政府为什么要鼓励私人资本参与公立医院的医疗服务经营？其实答案并不复杂。对于前者，公立医院具有悠久的文化品牌沉积，专业结构合理，医生团队整齐，营利能力强，平台起点高，更重要的是公立医院在政府的金漆招牌下，发展之路更为顺畅。而对于后者，从经营的角度来看，政府本不应该将优质资源“拱手让出”，与社会资本分利，除非是“劣质资产”。可如果是“劣质资产”，社会资本又怎么会“傻乎乎”进入呢？
  社会办医是医改的一项重要任务，目的是提供多层次服务，但绝对不应该是“医改的关键所在”。医改的关键所在应该是解决民众的“看病难与看病贵”，而这项工作的关键在于政府的责任如何去落实。假如公立医院不能为民众提供公平、可及、有效的基本医疗服务，那么就说明政府忘记了办医院的初衷，甚至是失责，这时“公立医院”就应当退出，或者改弦更张。如果仅仅希望通过社会办医或者通过在营利性的公立医院里面建立“平价医院”来为民众提供基本医疗和公共产品，这本身就是一种懒政的做法。事实上，几乎没有人认可我们的“公立医院”就是政府办的公立医院。
  政府责任不到位，医联体只能是公立医院的异构体
  新医改五年来，我们顶层出台了不少的政策文件促进分级医疗和双向转诊，试图通过对口帮扶、托管和医联体等形式，以及培养全科医生、建立全科医生制度来将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。然而，实际情况怎么样呢？我们托管了多少家医院，组建了多少医联体，培养了多少全科医生，又有多少民众愿意去基层就医呢？
  习总书记最近考察了浙江省镇江市的基层医疗机构，发出了一段感叹，语言简单，寓意非常。他说：“人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大医院，始终处于‘战时状态’，人满为患，要切实解决好这个问题。”我们也注意到：北京急诊量近10年增加了4～5倍。可是北京真的有这么多人需要急诊吗？专家认为，7成患者非要急诊。再看看我国2011年卫生费用的流向，其中城市医院占40%，县医院占13%，卫生院占6%，社区卫生服务中心占3%。可见，医疗卫生资源利用和患者就医向高级医疗机构集中的状况尚未得到根本改变。或许广东12年来医疗费用的变化可以回答习总书记提出的问题（见下图）。

（2000-2012年广东省各级医疗机构医疗费用情况）