在美国，临床教授怎么评？

在美国，什么样的医生才能评教授？评选标准和过程是怎样的？又有多少美国医生自愿选择这条职业发展之路？近日，美国加州大学戴维斯医学中心教授、美国华裔心脏协会（CNAHA）主席范大立应邀回国参加学术交流，医脉通有幸就上述问题对其进行了详细的采访，现将内容整理如下。

美国学生的一般学医路

谈到美国的临床教授评定，不得不从美国的医学教育说起。美国的医学生属于研究生水平，在进入医学院校之前，需要经过4年的医学预科或相关学科的本科学习，在取得学士学位后，才有资格参加医学院入学考试（MCAT），申请医学院。

医学院学制4年，前2年为基础课程，后2年为临床课程，毕业后可获得医学博士学位（Doctor of Medicine，M. D）或骨医学博士学位（Doctor of Osteopathic Medicine，D. O），在校期间需要通过USMLE考试。毕业后，通过全美统一的住院医师遴选系统匹配（match）到教学医院，开始3~6年的专科培训，不同专科培训年限不同，具体如下： 

3-4年：急诊；

3年：全科、内科、儿科； 

4年：妇产科、 病理科、精神科；

4年（3年加1年“过渡年”PGY-1 Transitional/Preliminary）：麻醉科、皮肤科、神内科、眼科；

5年：普外科、耳鼻喉科、 骨外科（第1年在普外）、 泌尿科（第1年在普外）；

6年：神经外科（第1年在普外科）、整形外科 

3-4年：物理医学科；

5年（4年加1年“过渡年”PGY-1 Transitional/Preliminary）：放射诊断科、肿瘤放射科

住院医师培训结束后，有一部分人还需要做1~3年的“研究生”（fellowship），进行临床亚专科培训。

值得一提的是，美国的医生并没有中国的主治医师、副主任医师和主任医师之分，每一名申请获得美国各个州政府颁发的执业执照的医生即为attending，这里面有两个中国人常见的误区：

1、美国的医生执业执照是由州政府颁发的法律文件，是医生执业的合法依据，而不是医生的资质证明。医生执照和电工，商贩的执照在意义上等同（各州有各州的执照，一般有效期为2年，到期需要申请延期，不需要考试，执照在各州之间不能通用，搬家要重新申请）。而医生的资质证明是他们的专业证书，由民间的专业协会颁发，需要通过严格的考试和审查。专业证书全国通用，一般有效期10年，到期需要通过考试延期。

2、住院医师培训毕业后，即可以申请执照（从州政府部门申请），这时他就成为attending，但他是没有专业证书的attending，执业合法， 但几乎没有医院，私人诊所或保险公司愿意和他签合同雇用。只有再通过考试，拿到专业证书，才是主流的attending，直至退休。所以，Attending也可翻译成主治医生，但含义与中国的主治医师完全不同。

每一个attending对自己主管的病住院人的诊疗过程具有充分的自主权，其他attending无权干涉。即便是科室主任、院长，也只是行政职务，对其他attending的诊疗方案同样无权干涉。

名利不可以双收，自己的路自己选

在美国，并不是每个医生都渴望当上教授。在“名利不能双收”的核心价值观下，“教授”的名，是要拿钱来“买”的。当然，这里所谓的“买”，不是搞腐败。

Medscape上每年都有各种各样的美国医生收入调查，相信大家也都不陌生。医生这个职业整体收入比其他绝大部分职业都要高，而在整体收入本来就比较高的情况下，又属私人开业的医生挣钱最多，普通医院的医生次之，教学医院的医生最少。 而在所有的教学医院中，越好学校的教授，收入越低。大名鼎鼎的哈佛大学，医学院教授挣得比当地的私人医生少的多。

据2011年美国医院协会的一份公开资料，美国共有医院5723家，医学院校171所（其中140所可授予M. D学位，31所可授予D. O学位），教学医院1038家，每年毕业或培训结束进入工作岗位的医学生总数约为17000人。

供职于教学医院的执业医生只占全国医生总人数（约160万人）的7%-9%，只有他们才涉及教授或副教授的评定，其余90%以上的医生都是地位平等的attending，即一名纯粹的医生，只需做临床诊疗工作，没有任何科研或教学任务。

此外，在非教学医院任职的医生，是没有实习生或者住院医来供他们“使唤”的，最多只能有医生助师（Physician assistant）或执业护师（Nurse practitioner）协助完成临床工作，否则连病历都得自己亲自写。

在美国做医生，名利不可以兼得，所以要名还是要利，从一开始就要从长计议。

举几个例子，前段时间我们系一位医生竞选上了参议员，年薪一下子从25万美金降到了15万。而我认识的一位哈佛的系主任，辞职以后去了一家公司当副总裁，年薪从20万美金直接涨到近100万。

我们CNAHA虽是华人组织，但是美国理念。从2008年开始，每年大约有将近20人来北京参加长城会，大会组委会每年只给我们提供10个报销名额，我们有个不成文的规定，就是每一届主席都自己解决往返路费和其他费用。因为重要场合发言、领奖，什么都是主席啊，主席得了荣誉，就一定要牺牲经济利益。

另外，对于许多人所说的医生灰色收入，在美国几乎是不存在的，一方面，有严格的法律规定，有过医生受贿进监狱的报道。另一方面，美国联邦政府有一个“阳光法案 （Sunshine act）”， 要求每一个收取政府保险的医生（占95%以上）申报他们从医药公司收取的“报酬”，包括讲课费，礼物和基金，即使完全合法，政府也会把数量公之于众，如果一个医生给医药公司做了很多的“有酬咨询”和在医药公司举办的会议上有酬讲课，那么相关的指南里就很难有你的名字了。

教授评定原则之一：有的放矢

选择受雇于教学医院的医生，学术职称与普通大学老师无异，晋升的方式一般都是从助理教授（assistant professor）到副教授（associate professor）再到教授（full professor）。只是在入职之初，院方就会提醒你：请考虑清楚，你想成为哪一种教授？

因为一旦选择不同的”专业方向”（academic series），你要努力的方向也不一样。以我所在的加州大学为例，

科研为主的教授类型分别为：

第一种是Ladder Rank，指极少数的终身教授，主要从事学术研究和教学工作，临床工作可多可少，不作要求；每年享受州政府给予的补贴工资19900美金； 

第二种是In-Residence，可能有临床和研究任务；没有州政府补贴工资，非终身制，合同期1~3年，可续签；

第三种是Adjunct，即客座教授，一般在诊所工作，当有自己的病人转到教学医院来住院治疗时才会来医院进行临床工作，每次时间也不会很长；在教学医院的主要工作是研究；

科研为主的教授，一般来说日常工作都包括以下四个部分：

第一是科研（research），要围绕一定的主题，独自，集中；

第二是教学（teaching），地点可能在教室、病房、诊所或实验室；相关部门要保证所有老师用于教学的时间不低于全部工作时间的5%；

第三是服务（service），这是指美国特别讲求的民主（democracy）和走正当程序（due process），和职工有关的所有事务都是由各种各样的职工自己成立的委员会投票决定，因此每一名职工必须花费一定的时间和精力，参加系、部门、学院、学校、专业相关领域或社区里的票选、调停等工作；

第四是临床（clinical work），非必备内容。Ladder Rank和In-Residence教授可能包含一定的临床任务，Adjunct教授通常无硬性的临床任务要求。

临床为主的教授类型包括两种：

一是Clinical X，没有州政府补贴工资；非终身制，合同期1~3年，可续签；有研究课题，有一定量的临床诊疗和教学任务。

二是Health Science Clinical Professor（HSCP），没有州政府补贴工资；非终身制，合同期1~3年，可续签。我目前就是这种类型的教授。

临床为主的教授，日常工作同样包括以下四部分：

第一是临床，应该是工作的主要内容，最高占比80%；

第二是教学，主要在临床，也可能在教室、讨论小组和实验室；

第三是服务，部门、学院、学校、专业相关领域或社区里的票选、调停等工作必须参加。举个例子，一个新药，是否可以在本院使用，是相关的委员会开会来决定的，这样的非常重要的会议，委员会委员必须自己协调好时间去参加；

第四是科研，Clinical X必须有转化医学研究、综合性研究、临床试验、健康服务、病例分析等方面的学术成果，综述文章、参与著书、教学相关的文章亦可，述职报告时需陈述你在这些工作中独立承担的部分；对HSCP在科研方面的要求主要是为他人的研究项目提供支持，如果研究基金充裕，个人亦可自主完成一些项目。

·此外，Clinical X类型的教授还要注意，用于academic work的时间不得少于20%，学术成果的定义较宽泛，应用领域、综合性、教学方面成果和新发现均包含在内。创新内容包括临床试验、病例报告、编书、教育性研究、基础科学（合作者或项目负责人）。

·为什么要把教授分为5种 academic series/tracks？

对于为何要把医学相关的教授如此细分，入职之初，相关工作人员也会跟我们解释得很清楚。首先，每个人的时间和精力都是有限的，临床、科研和教学全能的“三面手”（triple-threat）越来越少，大部分人最多只能着重于一两方面的任务，避免“样样通，样样松”。

其次是经济原因。美国民众对政府向基础研究领域大量投入短时间却无法获得回报的事实很不买账，因此国家对基础研究的投入越来越少，医学院的总收入大部分来自附属医院的临床收入，所以临床工作对于医学院的员工来说越来越重要。

近年来增设临床型教授的医学院校越来越多，1986年全国仅61所，1998年就已经达到91所，到现在已经遍布每一所。而且临床型教授一般都不是终身制，与其他类型的教授比，可以说是一枝独秀（下图的紫线）。

更重要的是， 这种分类方法，为不同性质的员工提职提供了更合理的评价标准。

教授评定原则之二：非升即走

无论从助理教授到副教授，从副教授到教授，都不是一蹴而就的过程。每一次的晋升，中间都包括若干阶梯（step）的渐升。而每两个职称间晋升的时间是有限制的，正常情况下若7年没有升至下一职称，将没有资格继续留在学校（女性员工，中途每怀孕生产一次，自动延长一年）。这就是人们常说的美国教授评定之“非升即走”原则。

一名助理教授一般需要成功通过7个阶段的评定才能成为副教授，而从副教授到教授，中间一般需要5个阶梯的评定。当然，表现优异的，也可以跳级（overlap）。如图，step V的助理教授如果表现优异，可以直接overlap成为step1的副教授。同样，表现特别优异的step V副教授也可overlap成为step II的教授。

由于我2010年刚到加州大学 Davis医学中心的时候，已经有过5年的临床工作，两年超声心动室主任的经历，因此来的时候即为副教授。副教授每年接受一次系主任的评定（review），每2年接受一次提职评定（promotion）。这样我在2014年7月即晋升为临床教授，历时4年，属于加州大学 Davis医学中心的平均水平。

提职委员会通常有9名成员，从外系、外院甚至外校的教授中随机挑选。对待提职者的考察内容包括三个方面：

一是个人陈述（statement）。主要讲述最近2年内自己所做的工作，前面提到的不同类型的教授需要完成的科研、教学、临床、服务等四大任务中所包含的小项目。

你给医学生讲了多少课、给研究生（fellowship）讲了多少课、看了多少门诊、做过多少手术、申请到多少研究经费、在哪些杂志发表了多少文章、参加了多少学术会议做了几场报告或当了几次评委、参编了几部书、在社区医疗活动中做过几次志愿者、参加过几次票选或调停工作等等。所有这些材料都是用来支持你的个人陈述（statement）。

对于科研型教授，学术论文的数量和质量很重要，但评委并不会依据影响因子来判断，在对一些大牌的学术杂志，评委是有印象分的。此外，现代科学讲究团队合作，有时一篇文章数十个作者，你是不是第一作者，评委并不是那么看重。因为他们明白，有时候一个多中心临床研究，也许你仅仅只是因为你中心的病例数比别人少了几个，名字就排到了后面。但是像这样的情况，你最好在陈述中重点去讲，你在这个研究里做了哪些工作，扮演什么样的角色。

另外还需要注意的是，虽然材料最后是由系里的秘书整理递交，但毕竟自己的工作自己最了解。每一项内容都需要自己平时积累、及时记录，因为时间长了容易忘，没人帮你补。自己觉得特别重要的内容在陈述时可以重点讲。

二是系主任评价。系主任的意见写在纸上，夹在材料中，评价意见除了9个评委，自己也能看到。因此，绝不存在系主任在底下给你使坏的情况。

三是同行评价，需要10个医生给你写的推荐信。而且写推荐信的人，不可以是你曾经或现在的同学或同事，这一点其实就是在拼人脉。

9个评委根据医学院对不同类型的教授的要求，综合以上三方面的内容来投票是否同意你通过此次提职。

需要特别指出的是，为了保证评估的公平性，你有权写上不希望谁做你的评委。当然，这个行为是会被保密的。

此外，美国尤其讲究权利制衡（checks and balances），通俗来说就是，你有说话的机会，我也有说话的机会。如果你没有通过提职评定，还可以向申诉委员会提出申诉。当然了，申诉委员会的成员完全是另外一组人， 评选委员会的成员不参加。

事实上，在这样的机制下，少有出现有人故意使坏，公报私仇，不让你通过的情况。大部分没通过的原因，主要是自己弄错了自己的方向（series/track）。明明你是科研型，过去大部分时间你却都在临床，或者明明你是临床型，大部分时间都跑去做实验写文章。

当然，也不排除少数人，入职的时候选的科研型，做了几年发现做不下去，转成临床型。这种情况允许发生，只是可能会耽误1~2年的提职时间。