周鹏医生：假如“手术室自拍”发生在美国

作为行业协会的规则，医学伦理道德原则既是对医务人员的约束、又规定了医患双方的责任和义务，也是在医患纠纷时，作为仲裁或者判案的依据。一套具体的、有良好可操作性的医学伦理道德原则，是良好医患关系的前提。在良好医患关系基础上，才可有健康梦。有了健康梦，才可能有健康的中国梦。

最近，出了个网上疯传的“手术室自拍”事件，想起了美国的一些医学伦理道德原则。

美国医学伦理道德的四大核心原则：自主权、行善、不伤害、公平

1.自主权：医生必须尊重患者本人和患者的治疗选择。如果患者不乐意，他/她有权利拒绝对其身体有利的治疗。

2.行善：医生有特殊的伦理道德责任以按患者的最佳利益进行治疗。行善可能会与患者的自主权产生冲突，如果患者能做出知情决定，患者对任何治疗有最终的决定权。

3.不伤害：许多治疗既有得益又有潜在风险（副作用或并发症），如果治疗的得益大于风险，在患者做出知情决定后，可以进行（目前大多数治疗手段和治疗药物属于此类）。

4.公正合理：平等治疗每个患者：在咱们医院，该如何对待克林顿，就应该如何对待任何其他患者。

自主权——释义：

“除非在急诊背景患者失去知觉和在得到患者同意前需要手术外，每个心智正常的成年人有权利决定对其身体的任何治疗，如果没有患者的同意，手术是使患者受到伤害的人身攻击。”——1914年纽约医院协会这句对患者自主权的里程碑式简短声明高度概括了现代美国临床实践的大部分伦理道德基础和前提：既任何一个心智正常的成人，对实施于其身体的任何医疗措施，拥有至高无上的自主权。

唯有患者本人，才拥有决定接受治疗或拒绝治疗的权力。自主权，在伦理学上，比医务人员或医疗机构提供的“行善”行为更重要。努力行善、“救死扶伤”不如顺从患者的意愿重要。

自主权，患者的生存意愿排在伦理道德核心原则之首，解决了患者“被治疗”，“被家属安排治疗”和“被过度治疗”等医疗实践中长期存在的问题。以终末期恶性肿瘤患者的治疗为例：与病魔作斗争固然令人钦佩，但尊重自然规律选择有尊严地融入大自然，也是一种不失为明智的选择。此时，医生的“行善”和“救死扶伤”原则在任何时候也可发挥作用，但必须以尊重患者的自主权和生存意愿为前提。违反患者的最后生存意愿对患者进行治疗，无异于在侵吞患者的私人财产——身体，父母给我们的最大的私产。

肖像属于患者身体的一部分。

在四大核心原则特别是自主权作为首要原则的前提下，衍生出了：

保密原则：是尊重患者的隐私和自主权。

病情是患者的隐私，患者通常拥有绝对的隐私权。如果没有法庭的指令或传票，患者的隐私权不能被雇主、同事、政府机构、夫妻、家庭成员、朋友、其它医生、法律执行机构、警察打破，但保护其他人不受伤害高于保护患者的隐私。

肖像也是患者的重要隐私。

案例：一个带着法律执行机构证件的人来到诊所，要复印某个患者的病例，医生该怎么办？

答案：拒绝。政府机关、法院的官员和工作人员，与法院的授权和传票是两回事。只有来人手持来自法院的授权或传票，医生才能提供患者的健康信息。否则，违反宪法保护条款：保护财产不受非法搜查或夺取。

知情同意：

法律要求：医生和患者讨论相关信息；患者自愿同意治疗计划；患者的知情同意是在心智正常情况下做出的；患者做出决定时，不受任何胁迫。

成年患者才能填写知情同意书。每种治疗程序都应该让患者充分知情，患者有正常心智足以理解：包括诊疗程序的得益、风险和其它选择，以及不接受该项治疗程序的后果。孕妇可以拒绝未出生胎儿的治疗和治疗程序。电话里同意是有效的。

知情同意由实施治疗程序的医生获得，其他同事不能代劳。比如冠脉造影和PCI，知情同意书只能由术者和患者签字，主管医生如果不是术者，不能代劳，参加冠脉造影或PCI的助手，也不能代劳。

事前指示：心智正常的患者事前告诉医务人员他/她对可预期的诊疗计划的诊疗意愿。

口头的事前指示：在患者对其诊疗计划无能力做出决定时，以先前的口头指示为准，但可能产生解释上的歧义。如果患者先前知情、诊疗指示明确、患者的选择和决定在一段时间内是重复的并且多人知晓，这种口头事前指示更有效。

生存意愿（写下的事前指示）：患者无能力做出诊疗决定时，患者对治疗接受与否的决定。通常，是患者在疾病终末期或者持续的植物状态时，指示医生是否Hold或者撤销延续生命的治疗。

代理人权利的持续：患者指定代理人在其丧失决定能力时为其做医疗决定。除非被患者取消，代理人保留权利。

代理：患者指定的、执行患者治疗意愿的机构或者人。只有患者在丧失做出决定能力后，代理才有效。

对患者治疗意愿做出决定的顺序：

1.患者心智正常的时候，患者本人的决定至高无上。

2.健康代理：包括执行患者治疗意愿的个人。

3.生存意愿：患者心智正常时写下的、代表患者治疗意愿的书面文件。

4.熟知患者治疗意愿、并能证明自己熟知患者治疗意愿的人。

5.家庭成员：按照以下顺序，夫妻、成年孩子、父母、血亲、其它亲戚。如果家庭分裂，由伦理道德委员会或法院做出决定。

结束语：

美国医学伦理道德原则，是行业协会大多数人约定俗成的、主动的、对本行业从业人员的一种约束、自律和保护，而不是来自行政部门的“被伦理道德”的东西，美国医学伦理道德原则细而且有比较强的可操着性，值得学习。

（原标题：从自拍联想到大洋彼岸的一些医学伦理道德原则）