【那年在美国】多层面探索影响我的职业选择

  被很多人羡慕不已的美国，到底是什么样子？每个人的眼睛看到的都不一样，感受也不尽相同。年终岁首，医脉通特推出【那年在美国】系列报道，邀请多位曾去美国著名医学中心交流学习的医生/医学生，共同讲述他们的经历。

  本文主人公陈昕，北京大学临床医学八年制学生，北京大学第一医院皮肤科住院医师。2012年11月至2013年1月在美国加州大学戴维斯分校（UC Davis）交流学习。


  加州大学戴维斯分校的医学院和医学中心设立在距戴维斯不远的Sacramento（萨克拉门托），这座城市也是加州的首府。UC Davis医学院是一个较新的医学院校，论历史不及美国东部老牌高等学府的医学院，但明媚的加州阳光，清新的空气，灵活的管理方式，让它每年吸引大量医学人才加入，其排名也在持续上升。

  听到首府这个词，很多人会联想到繁华的大城市，其实美国的州首府很多都是中小城市。Sacramento简称Sacto，中文绰号三块馒头，以植物种类繁多而闻名。这座城市给人的感觉就像一座乡村小镇，这里人口不多，公共交通不是很便利，建筑群比较分散。加州以前的首府Monterey（蒙特雷），也是一个人口不多的位于港湾的小城市，以独特的海岸线景观和海洋动物闻名，有机会去的话可以到海上看鲸鱼。

  当然，看风景是次要的，学习才是主要任务。去之前我就在网上进行了大量的搜索和调查，搞清楚UCD哪些专科排名较高，有哪些特色，然后结合自己国内的专业和未来的规划选择了实习科室。

  科室实习

  来到UCD，我先在“血液科&肿瘤科(Cancer Center)”进行了2周的实习。Cancer Center是UCD的强势学科，入科后老师给了一份详细的Division Calendar（院系日程），几乎每天都有学术讲座、Journal Club（文献阅读）、病例讨论等学术活动。

  Cancer Center本身也是一个较为独特的机构，它跨越了不同科室，泌尿外科和胸外科的肿瘤病例也都会在这里进行讨论。病房没有医学生进行轮转，原因就是这里专业性很高。在科室中能接触到级别最低的医生是4名来自不同科室的住院医，然后是一个大内科主治医生，她负责病房中病人的内科并发症的处理，为了以后能够成为血液肿瘤科专科医生。另外还有一位血液肿瘤进修医生，一位血液肿瘤科主治医生，一位药剂师，和护士们共同管理病房工作。

  第二周，我shadow（跟诊）了Dr.Li的门诊，美国的华人由于语言与文化不同，很喜欢来看华裔医生，这天我们就见到了好几位华裔病人，Dr.Li用中文跟他们交流，消除了医患间的陌生感。

  我的实习主要在UC Davis皮肤科，它在全美排名靠前，是一个规模很大的项目，十余位住院医同时进行轮转，每年新收5-6位住院医，这在美国并不多见。皮肤科住院医生的平均年龄比其他科室住院医大出很多，并且背景往往非常突出。因为在美国，皮肤科是一个非常难进入的专科，医学生往往需要多付出几年时间来做基础科研、临床科研等增强自己的竞争力。

  住院医主要在UC Davis大学医院工作，也会有一部分时间在VA Hospital（美国退伍老兵医院），和Kaiser Permanente（HMO，Health Maintenance Organization，健康管理维护机构）进行轮转。

  UC Davis医院除了Program Faculty，还有私人执业的皮肤科医生进行志愿教学，帮助住院医受到更全面的培训。我在皮肤科实习是和2个UCD本校四年级医学生一起。其实，在11月份之后才选择到皮肤科轮转的美国四年级医学生一般都不是将来想从事皮肤科，因为这时候住院医项目的申请已经结束。

  在这里的轮转每天都有安排好的日程，每周三上午是科查房和讲座，周四上午是皮肤病理教学和住院医内部的小讲课，还有一些专门给医学生安排的小讲课，其他时间都被安排跟不同大夫的门诊、手术和会诊。这边病人就诊量远小于国内，皮肤科也都没有病房，医学中心住院病人的皮肤科问题会请皮肤科大夫前往会诊。


  关于科研

  UCD皮肤科非常重视科研，这也是其能在全美排名持续上升并考前的重要原因。皮肤科主任Dr. Liu是台湾人，在皮肤学界声望很高，有着自己的实验室。Dr.Maverakis也有着自己的基础实验室，在基础研究上投入了很多精力，因为科研的成就，在白宫接受了总统奥巴马亲自颁奖。Dr.Eisen是Procedural Dermatology的Director（负责人），也在做这方面的临床研究，人很风趣幽默。Dr.Fung是皮肤病理的负责人，在皮肤病理方面造诣颇深，负责组织皮肤病理的教学。Dr. Armstrong的专业特长是牛皮癣，同时她有着MPH（Master of Public Health，公共卫生硕士）背景，在负责很多临床研究工作，也是远程皮肤病学项目的负责人。住院医项目的负责人Dr.Fazel，在上完牙医学院后又上了医学院，有着牙医学和医学双博士，负责教学工作。Dr.Sharon有着皮肤美容和皮肤外科背景，并且负责内科会诊工作。

  UCD皮肤科还有着一个网络开源杂志Dermatology Online Journal，由Dr.Burrall主持，是皮肤科首个网上杂志，在上面能找到很多其他地方找不到的信息。病种上皮肤癌和癌前病变最多，医生经常直接带着液氮喷雾罐进诊室。

  皮肤肿瘤发病率之高让我很吃惊，有的患者整个手臂和额头满是癌前病变，这种情况是我在国内从来没有见过的，相关的治疗方法也是国内一般不用的。另外也见到了一些比较罕见有趣的病例，比如毛囊角化症、线状IgA大疱性皮肤病、无色素性恶性黑素瘤和硬皮病等。

  科室的学术氛围非常浓郁，大夫们也积极让我参与到皮肤科的诊疗活动中，例如在全科查房中回答问题，在皮肤病理活检和真菌检查中做助手，在皮肤科手术中做助手。实习结束后，我还与本校医学生一起对自己感兴趣的问题进行了presentation.

  另外值得一提的是，美国临床医生在临床试验方面投入很大。一进皮肤科的办公室，就会看到一个放着精致小卡片的架子，小卡片上是一些临床试验的简短信息，里面夹着临床试验联系人的名片，诊室中也放着临床试验招募患者的海报和传单，方便医生随时发放给前来就诊的患者。

  这里专门招聘了临床试验专员来管理临床试验，这在国内是没有的，因此他们临床试验做得非常系统化，也不需要医生花时间做很多其他人就可以完成的琐碎工作。

  志愿教学的私人执业医

  在美国，皮肤科医生私人营业的非常多，我也有幸参观了Dr.Yen（下图右）的私人诊所。由于教学医院承担着教学、科研等任务，病人就诊量并不多，每位大夫每天可能只看十余位病人。而私人诊所不同，接诊病人量很大，而且聘用的护士与医师助理工作积极性很高，能够代替医生做的事情就不需要医生亲力亲为，大大提高了效率。


  由于参观时正值圣诞前夕，中午诊所的工作人员带来了各自拿手的美食，诊所里一个护士姐姐（下图右）和我重名也叫Amber，她开玩笑说她那天就是Amber No.2了，吃完饭后大家聊天、送礼物、玩游戏，非常开心。

  皮肤科的Volunteer Faculty（志愿教员）经常会在周末给住院医安排有趣的培训，例如Kaiser Permanente的医生Dr.Omlin为住院医安排了美容皮肤科的培训，病人作为志愿者来接受治疗，不需要负任何费用就可以得到美容治疗，而条件是接受住院医为他们进行操作。

  志愿者病人很多是这位医生在健身房的朋友，都对这个免费美容的机会感到很开心，并没有对住院医生操作有很多顾虑，氛围非常和谐。Dr.Omlin为了消除住院医的紧张，让大家放开手操作，风趣地对大家说：“Go for it. Don’t be shy.”我也幸运地在Dr Omlin和住院医们的指导下成功为一位病人注射了肉毒素。

  皮肤科的住院医很多都有着自己的家庭和孩子，在这次培训中一位住院医带上了自己几个月大的小宝宝，给同事和病人们都带来很多欢乐，小宝宝睡醒大哭时，Dr.Omlin幽默地对病人说：“This is a new technology to soothe patients！”

  和谐的人际关系，浓郁的学术氛围，执着的科研精神，让我深深喜欢上了这个地方。

  从国外交流回来后，我直接进入北大第一医院皮肤科进行住院医培训，亲眼见证了美国一些药物和疗法进入国内的过程，在美国见到的药物咪喹莫特在我进科后不久也被我们科引进，美国用肉毒素注射治疗腋下多汗的方法现在也在我们科推广，这个经历非常有趣。在美国的所见所感也潜移默化地影响了我在国内亚专业的选择。

  医患关系

  说到医患关系，由于国内医患关系一度紧张，很多人在网络、博客上褒扬国外的医患关系和谐，言语中透露出无限向往。其实，我的感觉是这里的医患关系本质上和国内一样，同其他任何社会关系一样，患者有好相处的，有不好相处的，有愿意包容的，有喜欢争论的。

  我在血液肿瘤科和皮肤科都遇到过不太好相处的病人。比如一位住院病人虽然很明显每天状态都很安逸，天天和朋友通电话脸上常挂着笑容，但却总在查房时对医生说她一直都很疼，说她的疼痛已经达到了10级，医生认为她是药物成瘾想骗取止痛药物，而当住院医对她的“疼痛”不予处理时，她也多次对住院医发脾气，称住院医是一个“terrible doctor”。

  但我认为与国内医患关系不同的是，病人与医生发生争执一般是有理有据，以解决问题为目的，而不像国内有些病人与医生发生矛盾的目的就是告医院，从而获得一大笔钱。即便是发生争论，在美国病人一般也会使用文明用语，内容针对事件本身，而不会对医生进行人身攻击。

  美国医生对医患关系的处理也值得我们借鉴，他们对病人意见的尊重程度值得我们学习，对病人的治疗手段都会与病人进行详细的交流并尊重病人的选择，在病人反应问题时也会积极地协助解决，把医患矛盾的苗头尽早铲除。

  电子化病历

  UCD及美国其他大型医院均以实现了病历资料电子化，所有工作都通过电子病历系统进行，其使用的Epic电子病历系统非常强大，病人在此电子病历系统覆盖的医院的所有门诊、住院资料全都可以查到，并且电子病历系统有着个人PC和手机客户端，医生们通过自己的电脑、手机就可以查看和编辑病人资料，签字也是电子签章。

  国内电子病历系统的建设这几年发展很快，我也经历了我所实习的医院从手写病历到部分电子化办公的变迁，但与美国成熟的电子病历系统相比，我们还有太长的路要走。

  关于医生的病历书写，这里也想提一句，在北大医院流传着一个故事，说以前有一位住院医在写张树基大夫查房时写道：“张树基大夫一遍洗手一边说：‘这个病人没救啦，没救啦。’”这个故事作为病例书写的反面教材，教导我们写病历不能这么随意，要使用严谨的语言，有着严格地病历书写规范，很有八股文的感觉。

  美国医生在写病历时经常会有“Mr. XX is a delightful patient”（“XX先生是一位令人愉快的患者”）之类人性化的描述，上一段中提到的例子住院医也在病程里写了“the patient called me a terrible doctor”（“这位病人称我为一个糟糕的医生”）这样的陈述，在病历中医生也经常会用一些简写和简称。对于这个差别，不同人可能有不同的看法，孰好孰坏也没有定论。

  与医学生一起学习

  在UCD医学院，我们与那里的医学生一起参与了Doctoring课程，课程是由UCD医学院教育处长Dr.Wilkes（下图正中）负责，授课以小组形式进行，每个小组约10位同学。


  课上每位同学首先分享一下自己最近的实习情况、感受和遇到的问题，和大家一起讨论。之后的环节类似于我们北医正在如果如荼进行的PBL（以问题为基础的讨论），我觉得更恰当地表述是Case-Based Learning（以病例为基础的讨论）。但不同的是每节课都会请一位标准模拟病人，让同学们练习问诊，在看过查理结果、实验室结果，讨论完诊断、鉴别诊断、处理方案等之后，会再请模拟病人进来，有同学将刚才的讨论结果传达给病人，整个过程完整地模拟了医生出诊的全过程。

  在做完Case-Based Learning后，同学们会讨论课前要求阅读的关于医疗体制、医疗保险等实际问题的文献，老师对同学的指导也细化到了在提供病人治疗方案时如何考虑病人的保险问题，如果需要打电话给病人传达消息应该如何做等等。整个课程是医学知识、临床实践、经验分享的有机结合，可见课程设计者为其投入的心血，让我感触很深。

  北医校友

  此外，值得一提的是UCD有着众多的北医校友，在交流过程中给予我们很多关照，为我们提供了参与不同活动的机会。

  我在整形外科参观了一台乳头成形术的手术，整形外科医生Dr.Pu（下图正中）为我们做了精彩的整形外科新进展的讲座。在心内科，我旁听了Dr.Fan的心电图课程，其中结合了他多年在心脏方面行医与科研的经验。另外，我们还参观了学生运营免费诊所Paul Hom Clinic，作为北医学生运营免费诊所的创始人之一，这次参观给我带来了很多回忆与启发。

  在感恩节和圣诞前夕，我们分别与北医校友和来自肯尼亚的交流学生进行了聚会，认识了更多的朋友。在北医校友聚会上，我有幸见到了北医生理系老教授范少光老师，之前只在他编的教科书上见到过他的名字，与他短暂的交流已经让我领略了他的大师风范。

  商业保险公司

  另外一个难得的机会是我结识了美国一家历史悠久的大型商业保险公司Blue Shield of California的医学总监Dr. Khamishon，并去公司参观。

  我之前对美国商业保险公司的印象很多来自于一部叫做Sicko的纪录片，片中导演对美国商业保险公司的评价非常负面，有了这样一个机会，我也非常想看看商业保险公司内部到底是什么样子。

  首先，保险公司的管理很严格，如果是去医院跟诊一个医生，跟医生说一下就行了，但在保险公司，进入和离开的时间都会被严格记录。进去后要在衣服胸前贴上临时胸牌，而且我只被允许看病人的病历记录，而不能看病人的姓名、年龄、病历号等个人信息。

  我所参观的病例审核的工作流程大概是药店或医院将病人申请报销的药品和治疗提交给保险公司，保险公司护士先进行病例的初审，然后将他们认为可疑的和有问题的病例提交给医学总监，总监会结合自己多年行医经验和保险公司条例进行最终的审核。

  一个有趣的例子是一位患者在出院的时候，丈夫已经来接她了，但她突然晕倒了，于是在医院多住了一天。如果按医学来说，多住的一天保险公司可以不给报销，但是考虑到患者当时的情况，Dr. Khamishon批准了报销，对此他说“That’s why they have me here, not someone without clinical exposure. Where else could she go?”

  保险公司的条理规定得非常细，例如对于用光动力疗法治疗痤疮的病例，根据Blueshield Policy明确规定“Photodynamic is necessary for AK, investigational for Acne”（“光动力治疗对于日光性角化是必要的，对于痤疮是需要考证的”），这个申请被拒绝了。

  而并不是所有问题都可以轻松决断，例如有的病例是病例管理员送报的，这些人并没有医学知识，所以往往会漏掉关键的信息，这时就需要打电话给病人的主管医生，有一例病例中写着生命体征平稳，但病人仍不出院，打电话询问才知道病人每天都有癫痫发作，而这样关键的信息竟然没有出现在病人资料里。

  如果说美国医院的电子病历系统已经很强大了，保险公司的电子系统则更为先进，医生录入病例几乎完全通过语音录入，识别正确率非常高，几乎不怎需要手工修正。这里的工作环境也很愉快，Dr.Khamishon的boss听说我还只是个医学生，打趣说：“你已经说服她这么早就来保险公司工作了？”，护士姐姐也很热情地和我打招呼，帮我拿矿泉水，Dr.Khamishon打趣地对她说“你可从来没有给我拿过矿泉水哦。”。走进保险公司是一个很有趣很愉快的经历，我所见到的保险公司管理严格，处理问题客观，并很人性化。

  尾声

  UCD的兽医学院在全美排名第一，并且有着动物皮肤科学专科，因为一直对动物很有爱，我也很想去看一看，但由于最后时间不够，没能过去，还是很遗憾的。

  在交流的两个月中，对自己的定位很重要，我的定位就是想看看自己能够在这期间探索多少新的东西，能够融入这个新环境到什么程度，因此我会多去尝试新的东西，结交新的朋友，和住院医们一起上课，参加培训，去dinner lecture，去朋友家party，去做国内不能做的事情，去参观国内没有的东西。这两个月中的经历与收获，有很多东西只能意会不能言传，这个小结也只是冰山一角，希望能对大家有所帮助。