德国心脏中心进修见闻，寻找“高处”

2014 年9 月，我有幸得到卫生计生委德中交流基金的资助来到德国心脏中心进修。在心导管室进修起搏与电生理期间，带教我的是心脏电生理学界知名专家、华裔医生李劲宏教授。由于2009 年曾经在美国进修，此次来德我更多是带着一种考察的眼光，寻找这里的“高处”。

一些难以置信的事实

德国心脏中心是一所赏心悦目的庭院式建筑，座落在查利特(Charite)医学院的一角。在第一天上班的时候，我在院子里的草地上看到两个小孩子在开心玩耍，身后跟着一辆小车，人车之间连着塑料管。打听了一下，果然不出所料，这是临时体外人工心脏。这种人工心脏的维护需要成熟的医护、高昂的费用，才能将并发症降到最低。现在最常用的是安装在人体内的人工心脏，装好以后患者基本上可以正常生活。

1988年，这种心室辅助装置由该中心黑策(Hetzer)院长首次成功地用于临床，现在在成人、儿童和婴幼儿中应用都获得了非常满意的结果。从最初的“ 柏林心脏”到现在使用最新人工心脏，已经演变外形小巧、但可以使用7年之久。回国之前，我遇到一位安装人工心脏来随访小伙子跑步上三楼，要不是别的医生提醒我看他腰间的小电池，还真的难以相信。

德国心脏中心目前拥有床位164张，其中重症监护床位50张，年住院患者约6500人次，门诊量约14000人次。从手术量看，该中心可能比不上国内一些心脏中心，但是之所以能获得国际认可的“最先进”，主要是以技术难度和病情复杂度见长，而且并发症极低，远期预后非常好。迄今为止，心脏移植存活超过10年的患者超过400例，超过20年的患者近200例。

于细节处见成败

虽然德国心脏中心现在享誉国际，但是其发展却只经历了短短30余年。我每天都在3号导管室，这里每天都有心律失常的介入手术，而几乎每天都有心房颤动的射频消融。这里的医生使用三维标测下常规消融，也使用球囊冷冻消融。但是每例消融在穿刺房间隔后，都会进行三维螺旋左心房造影，然后将左心房重构出立体图像，将三维图像整合在透视图像中，这不但减少了X 线的透视时间，而且减少了手术并发症。然而，这个看似1分钟内完成的重构，他们研究了5年，在无数的透视、超声以及三维数据的基础上不断改进，才走到这一步。

在导管室看手术最让我吃惊的是两台手术之间的清洁工作。在一台手术结束、患者退出导管室以后，两位清洁人员会拭擦手术台上的垫子、手术台、C臂等。每一次都会将所有监护仪和电生理仪的导线也擦一遍并盘好，然后顺手关闭机器。所有机器不管有没有用过都会擦一遍，然后将机器推回原来的位置。如果接下来没有护士进来铺单子，关灯、锁门后就可以关导管室了。每台手术后都是一样的顺序、一样的动作，这一过程都在4分钟左右。这里的医生告诉我，这是标准的清洁，也不是现在才有的，已经进行了30 年。李教授也告诉我，卫生条件差异也是国内导管室在流程管理上需要改进的地方。

级别分明，各尽其职

在心脏科的管理上，心脏中心使用的是德国传统的“主任”制和主诊医生负责制。科室主任的权力非常大，可以决定科内每一位医生的发展方向。因此也意味着不管哪一级医生，实际上都是为主任负责的。

但是临床上，主诊医生有很大的临床决定权，每位主诊医生相当于国内医院一个相对独立的诊疗组，心内科主任手下有4位主诊医生。其中起搏与电生理的主诊医生是李劲宏教授，据他介绍，他手下有2位可以独立手术的医生以及1位病房医生，其中病房医生专门负责住院患者以及住院医生、专科医生的管理。做心律失常射频消融术的电生理专业医生可以为全院的心脏病患者会诊，也可以为患者做冠脉造影术检查。但是手术医生和病房医生是分开的。

德国心脏中心的患者来源于全科医生或下级医院转诊的常规医保和私保患者。由于私保担负的费用更多，往往在看病时具有优先权，而普通医保则需要排队等候相当长的时间。两者在手术医生安排上也是不同的，普通医保的患者被收住院以后，一般是由科室主任指派手术医生，而私保患者可以指定某位教授亲自做手术。我曾经在手术室看到一张给患者签字的单子，上面写着：“如果您希望某教授亲自做手术，需要4100欧元;如果您选择某教授的团队成员在他指导下手术，手术费用2700欧元”。因此，德国人习惯在收入允许的情况下购买一部分私保，便于看病。

临床与科研，其实并不矛盾

如何考量医生优劣、科研和临床的平衡也是我的一个疑问。在该中心的医生看来，临床和科研其实不能混合的，他们非常愿意参与一些多中心临床研究，来推进临床的发展。但是，他们也严肃地告诉我，临床和科研是不矛盾的。面对疾病的诊治，一个好医生需要不停思考和总结，写成文章供大家讨论，这是很有价值的事情。对于医生的考量一般都是科主任说了算，如果一位医生看的患者多、治疗并发症少、会总结、有文章，就可以晋升;如果科研好、基金多、文章多，也可以晋升，不过不让做手术。

心内科主任弗莱克(Fleck)认为需要“人尽其用，利益平衡”。Fleck教授已经72岁高龄了，10月份就将和院长Hetzer一起退休，按照他们体制，为了避免“ 近亲繁殖”和“ 拉帮结派”，新主任不能由本院培养，必须从外面引进。由学术委员会从整个欧洲寻找合适人选，然后和董事会一起选举产生，为了保持政策的持续性，他们希望一任院长的任职时间越长越好。

李教授从莱比锡心脏中心过来，像他这样从别处过来的主诊医生很多。这样做既避免了“ 近亲繁殖”的弊端，又汲取了他院的精华，同时还鼓励了年轻医生成长过程中找机会走出去，开阔眼界，接触更广阔的世界。这可能就是这家年轻的心脏中心得以走在世界前列的原因吧。

感悟

出国学习，一定要学当地的语言

对于医学手术而言，“唯手熟尔”是没有错，但是手术量不是决定一切的，还要通过跟台、笔记总结和交流来学习，用心来做手术，多体验多思考对于提升医疗技能十分有效。

在国外学习要抱着开阔眼界的心态，少比较好坏，多比较差异。近几年中国医疗发展飞速，在很多方面已经处于领先，因此，既不要认为德国的医疗什么都是好的，他们在医生培养、医疗保险支付以及科研上，也存在一些问题;也不要认为他们的手术患者没有我们的多，仪器不如我们的好，没什么好学的，毕竟别人也有先进之处。我们与上一代不同的是，出去不再是单纯学习技术，关键是增长见识，所以也需要多交朋友，不仅学习他们的长处，也要适当介绍我们的情况。