【那年在美国】更纯粹的医生，更和谐的医患关系

  被很多人羡慕不已的美国，到底是什么样子？每个人的眼睛看到的都不一样，感受也不尽相同。年终岁首，医脉通特别推出【那年在美国】系列报道，邀请多位曾去美国著名医学中心交流学习的医生/医学生，共同讲述他们的经历。

  本文主人公刘芳，北京清华长庚医院心脏内科Attending、超声心动图室主任。20多年国内公立三甲医院行医生涯，3个月美国交流学习经历，和月余国内首家“新概念”公立医院的工作，会在刘芳身上碰出怎样的火花？

  第一印象

  2014年7月~10月，我有幸被医院选派赴美国加利福尼亚大学戴维斯医学中心（UC Davis Medical Center）学习。该中心位于加州首府Sacramento，是加州大学戴维斯医学院的主要教学医院。

  初到时，感觉医院的环境很优美，是真正的蓝天、白云、绿树、红花；空间非常大，各医疗单元间的往返甚至需要摆渡车；多民族融合的社会环境也让我印象颇深，不管走到哪即使再小一个group，都能看到各种肤色的人。而随着时间的推移和学习的深入，我逐渐有了更深的体会。

  先进技术给患者带来巨大获益

  学习期间，我参加了心脏中心的查房、门诊以及心血管超声的日常诊断及术中监测，并观摩了心血管介入新技术，包括经皮主动脉瓣置换术（TAVR）、经皮二尖瓣修补术（Mitraclip）以及经皮左心耳封堵术（LAA Closure）等，感受到了这些先进技术给患者带来的巨大获益。



  比如，TAVR目前临床的适应症主要是那些外科手术高风险的重度主动脉瓣狭窄患者，其中绝大多数为高龄老年人。重度主动脉瓣狭窄患者一旦出现临床症状，如果不进行主动脉瓣置换术，2年生存率仅不到50%。但老年人往往多种疾病并存，再加上随着增龄而出现的各系统机能衰减，外科围术期死亡风险极高，以往临床医师对这类患者往往感觉很无奈，随时担心患者的安危，我也亲历过类似情形。

  我曾经接诊过一个72岁的女性主动脉瓣狭窄患者，因胸痛而反复住院，但由于合并多种疾病、手术风险大、患者拒绝外科开胸手术而采取保守治疗，最终猝死于病房。虽然已过去多年，但至今每每谈及相关话题，我总会想起这件事，总是非常遗憾、难过，而TAVR技术的出现给医生和患者带来了新的希望。

  Sacramento的第一例TAVR就是在加州大学戴维斯医学中心（当时也是唯一一所在当地被FDA批准进行该手术的医院）成功完成的。这位91岁高龄的重度主动脉瓣狭窄患者，术前日常生活严重受限，术后居然能够从事他之前最喜欢的棒球运动了。如果这项技术早些年出现，我的病人也许就有救了。

  注重医学生培养与在职人员继续教育

  除了拥有先进的技术，戴维斯医学中心也非常注重医学生的培养以及在职人员的继续医学教育。加州大学戴维斯医学院是全球知名的医学院校，戴维斯医学中心承担着主要的医学生临床培训工作，其Fellow的筛选也非常严格。学习期间，我目睹了一次心血管内科Fellow的选拔，竞争十分激烈，名额只有一个，而面试者多达20余人。

  医学中心有一座非常漂亮的教学楼，里面的教学设施十分齐全，包括心肺复苏、超声等各种模拟操作，学生或员工均可进行演练，且附有理论知识指导，可以边操作边参考，也设有专门的教学观摩室。


  查房时上级医师也经常书面或口头提出一些问题，留给学生回去学习，第二天查房开始前一起讨论。医学中心各部门也制定了相应的教学计划，如心血管内科每月举办一次的Fellow读书会（Journal Club），也要求在职人员参加。而针对在职人员的继续医学教育项目也非常多，如每周心脏中心和大内科各举办一次的学术讲座、各种学习班等等。

  那里的医生更纯粹

  如同最近那篇关于美国临床教授评定的文章所言，美国的体制充分考虑到个人的精力和时间有限，每个医生可以按照自己的兴趣和特长选择自己的发展方向。我在那里认识一位老教授，他对教学和科研的兴趣非常大，已经七十多岁了，仍然坚持亲自带学生做科研、教学。除此之外，医院实行attending负责制，按照一定比例给attending配备专职行政助理人员，协助处理医疗以外的各种问题。

  我现在工作的清华长庚医院，是国内首家实行医管分治的公立医院，也正在朝着这个方向迈进。当初选择加入这个团队，主要原因也是被这里的理念所吸引，期待着这种医疗模式在我们国家生根、开花、结果。

  医患关系很和谐

  那里和谐的医患关系、处处可见的人文关怀也给我留下了深刻印象。患者充分信任医务人员，医务人员也尽全力为患者服务。电梯间设有盲文指示，亦有文字提醒医务人员勿在此谈及一切有关患者病情的话题，停车场有专为残疾人预留的车位，而且一定是设在就诊最便利的位置。患者就诊时医务人员给予的关爱，无论是一个微笑、还是一句鼓励、抑或仅仅是一个眼神都让我非常感动。

  美国人口相对中国较少，患者数量也少，就诊实行预约制，使得那里的医生有充分的时间与患者沟通，预留给每位初诊患者的时间为40分钟，复诊患者20分钟。目前我们的患者群数量远远大于美国，医生与每位患者交流的时间远少于此，也是我们国家医患矛盾的原因之一。

  美国是一个重视人权的国家，尤其注重保护患者隐私。我跟诊时才知道，一名医生需同时使用两间诊室。护士按照患者的预约次序，在每间诊室安排一人等候。医生在A诊室看完了患者甲，需自己走到B诊室去看患者乙，等患者甲离开护士再安排患者丙进入A诊室等候，从而保证了患者的隐私权。

  在这方面，北京清华长庚医院有着类似的就诊管理模式。比如每位出诊医生都配有单独的诊室，诊室外等候就诊患者的姓名并不是全部显示，当一位患者结束就诊后，由诊室的护士引导并详细告知该患者医生开具的医嘱，包括各种化验、检查以及药物的具体执行方法、注意事项等，再引导下一位患者就诊。不仅充分尊重患者的隐私，也非常人性化。

  另外，诊疗过程中除了attending，其他人不得在场，除非得到患者本人的许可。我跟诊时，医生每次进入诊室，都要先询问，“今天有一个中国的医生在这里学习，稍后您允许她在旁边吗？”患者同意以后，我才能走进诊室。当然，患者也非常理解教学医院的这种需要，学习期间我从未遭到拒绝。

  医务人员工作休息张弛有度

  戴维斯医学中心的医务人员日常工作十分忙碌，节奏也非常快，为保证日常的医疗工作，所有的学习、培训均安排在业余时间。长庚医院亦如此，如每周三组织的全院性学习，均安排在早上7点15分，8点以前结束，以保证医疗工作的顺利进行，各科室的业务学习也安排在业余时间，充分体现了“以患者为中心”的理念。

  在繁忙的工作之余，他们的业余生活也很丰富多彩。我在科室的墙上看到了很多他们举办各种活动所拍摄的照片，有钓鱼、自行车比赛、聚会等等。我在美国期间，科室有一位医生在家里举办了烧烤聚会，并邀请全科的同事参加。许多同事带着自家的拿手好菜参加了聚会，我也有幸受到邀请。美国的中产阶级家庭，一般都有单独的一个house. 那天大人们在忙着准备食物时，孩子们在house自带的花园和游泳池玩耍嬉戏，非常开心。负责烧烤的几个人把各种食物烧烤好了以后，分别装在不同的盘子里，每个盘子面前放一个小杯子。负责人给所有参加party的人每人发几个小玻璃球，大家排着长队逐个上前品尝，给自己认为好吃的食物投票，最后选出冠亚军，还颁发了小奖杯，非常有意思。


  尾声

  这次学习是我人生中非常重要的一次经历，尽管时光短暂，但感触颇多。虽然国外医疗模式的确有许多值得我们借鉴的地方，但国情不同、面临的患者群不同，未来还需要我们付出更多的努力。