各国医改都有难处

  医改是世界性难题，需要集聚全人类的智慧共同破解。加强国际合作，借取他山之石，可以少走弯路，使改革达到事半功倍的成效。李克强总理在接见世行和世界卫生组织负责人时明确要求建立“三方四家”（卫生计生委、财政部、世行、世界卫生组织）合作机制，共同寻求中国医改的良方。我国正处于深化医改攻坚克难的关键阶段，既要充分吸纳各国改革的基本理念和宝贵经验、教训，又要立足我国国情和改革的实际，充分考虑医药卫生事业发展中出现的新情况、新问题，充分发挥优良传统和制度优势，探索符合中国特色的医改道路。


  “奥巴马医改”，为啥不讨好？

  被舆论视为“美国社会保障体系45年来最大变革”的“奥巴马医改”实施已近一年，但美国社会围绕医改的分歧仍然很大，奥巴马的个人支持率也因此大受影响。改革本意在彰显社会效率与公平、实现全民医保，为什么举步维艰？美国医疗体制的痼疾何在？

  天价医疗费用—医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度

  家住康涅狄格州斯坦福市的珍妮斯失业已一年，没有医保。前年夏天，她突然感到胸口疼，被救护车送到距家约6公里的斯坦福医院。经过几小时诊断，被告知是消化不良后就被打发走了。然而，这个简短的诊断竟花了她2.1万美元：救护车费用995美元、医生诊断费3000美元、医院诊疗费1.7万美元。

  “美国是个‘病不起’的国家。”来纽约10余年的张女士感慨，美国医院的房子大、设施好，但收费也贵。前段时间，她做宫外孕手术，从下午2时到医院至第二天一早离开，花费2.8万美元。

  假如不幸罹患癌症，治疗费将是天文数字。42岁的肖恩·雷基患上非霍奇金淋巴癌，慕名前往著名的安德森癌症中心求治。因刚开始科技创业，他没钱购买价格较贵、保险范围广的综合健康保险，只得借钱治病。仅检查和初步化疗就花费8.39万美元。

  据统计，美国人均医疗费用8600美元，是其他发达国家的2倍左右。美国医院收费高的原因在于其医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度。

  全美护士联合工会（NNU）最新公布的资料显示，美国部分医院向病患收取的费用，比实际治疗成本高出10倍。在雷基长达8页的账单上，记者透过让人费解的术语和符号，发现令人瞠目的收费：一剂治疗癌症的有效药物“600毫克利妥昔单抗”，安德森癌症中心进价3000至3500美元，售价1.37万美元。各种检查项目也都大幅提价，如“胸片，正侧位71020”标价283美元，如果享受联邦医保，成本价只有20.44美元。雷基的化验费用累计达1.5万美元，实际成本仅几百美元。

  市场化导向在美国医疗体系中被过分强调。在创收与发展的利益驱使下，名义上是非营利性质的医院，实际上成为全美最赚钱的机构。2010年安德森癌症中心的营业额达20.5亿美元，利润5.31亿美元，高达26%的利润率可谓服务型企业的奇迹。NNU公布的资料表明，过去近20年里，美国医院收费一直呈上涨趋势。兰德公司统计，过去10年，美国家庭平均月收入增加近2000美元，其中40%用于日益昂贵的医疗花费。

  1/8人口“裸险”—缺乏稳定保障，78%的个人破产缘于付不起医疗账单

  “看病贵不贵，关键在保费。”观察美国人看病贵不贵，还应看美国的医疗保障水平。

  迈克曾受雇于纽约一家大公司，那时公司给他全家购买了医疗保险。后来他工作变动，来到一家刚成立的小公司。由于该公司不能为其全家提供医疗保险，迈克的妻子只好自费投保，可是保险公司均以他们6岁的儿子患有多动症为由拒保。尽管也有政府专为儿童提供的医疗救助，但迈克收入水平高于申请标准无法获得。为了维持儿子的药物治疗，他们每个月要掏300美元的医药费，再加每次150美元的医生问诊费。

  “美国多数公司及政府机构都为员工及其家人购买医疗保险，但在奥巴马医改前这只是公司福利，不是法律要求，因此一些小企业出于成本考虑并不提供。”家住纽约长岛的曾志雄介绍说，在高度市场化的医疗体制下，美国保险公司为了规避风险，接受个人投保前，先对参保人的收入水平、身体状况等进行评估，若觉得这笔生意划不来，就会拒保或者开出“天价”保金。

  如果付不起这笔保费，又没有迈克一样的自付能力，患者就坐以待毙吗？

  “美国的医保模式以商业健康保险为主，公共医疗保障为辅。”中国人民大学医改中心主任王虎峰解释，美国医保体系主要依靠三个支柱：第一个支柱是商业医保。主要由雇主以团体形式购买，费用与雇员分担，覆盖人群占六成，但将年老、失业者排除在外。

  后者怎么办？政府出面建立另外两个支柱：向65岁以上老年人或符合一定条件的65岁以下残疾人提供“老年和残障健康保险”（Medicare）；为贫困儿童和家庭提供的医疗补助（Medicaid）。两者惠及人群逾一亿，约占全美人口的1/3。

  相比可吃医疗“免费午餐”的穷人，处境艰难的是像迈克这样“两头都不占”的中低收入者。新墨西哥州是该问题的重灾区，该州每4人中就有1人没上医保。

  作为世界第一大经济体，美国是发达国家中少数没有实现全民医保的国家。金融危机爆发以来，美国失业人数增加使得失去医疗保险的人数剧增。根据盖洛普公司一项跟踪调查数据，过去6年里，买不起医保者和不愿购买医保的“无保族”上升了3.7%，超过总人口的1/8。

  7年前，从事IT行业的自由职业者艾伦购买了每月300美元的医保，后来这笔费用涨到600美元，自认年轻体健的艾伦“弃保”。没想到“裸险”第三年，他胃溃疡发作，紧急之下只能接受手术治疗。出院回家后，一张接踵而至的12万美元账单让他傻了眼，付不起钱就要破产。

  随着医疗收费的持续上涨，保险公司要么增加保费，要么削减保险覆盖内容，增加自费项目，即使有保险者也无稳定的医疗保障。哈佛大学的一项研究表明，78%的个人破产，是因为付不起医疗账单。动了谁的奶酪—

  不仅触犯了利益集团的神经，也没得到多数民众的支持

  医保是美国政府财政支出的最大项目，每年超过2万亿美元，是经合组织（OECD）国家中最高的。然而，与巨额花费不相称的是医疗保障的低效率。美国人均寿命仅居世界第三十七位。

  正是在这样的背景下，奥巴马在2008年竞选时就承诺，一旦当选，首要任务就是彻底改革美国的医疗体系，有效控制不断上升的医保费用。2010年3月，奥巴马推动《患者保护与平价医疗法案》通过，舆论简称为“奥巴马医改”。2014年1月，法案实施生效。

  艾伦患多动症的儿子是“奥巴马医改”的受益者。该法案的核心之一，是要求保险公司对既有病史者不能拒保或提高保费，同时规定，26岁以下的年轻人在找到工作并得到雇主提供的医保前，可继续被涵盖在以父母保险为基础的“家庭计划”中。

  奥巴马医改的目标之一是实现“全民医保”。自2013年10月启动医改登记以来，许多美国人依靠政府补贴，生平第一次买到医疗保险。应该说，奥巴马医改本质上是一项扩大社会福利的“良政”。然而，从出台到实施，该法案一直饱受争议，阻力重重。不仅共和党始终不遗余力地阻挠，就连民主党阵营的大产业工会也表示不满。多项民调显示，自2009年以来，反对者始终多于支持者。

  人们对改革的评判更多基于切身利益。奥巴马医改不仅触犯了利益集团的神经，也没得到多数民众的支持。

  “在医生眼里，奥巴马是在劫富济贫。他的医改法案让医生，特别是内科和外科医生挣钱难。”在得克萨斯州达拉斯市阿灵顿医学中心工作的内科医生闫伟说，“我现在每个月看400多名患者，干得虽多，收入却上不去。”由于新医改不允许医生拒绝不同种类保险的患者，而从奥巴马政府保险用户中得到的报销明显少于商业保险用户，之前以治疗商业保险患者为主的医生收入大幅缩水。

  该法案出台前，一些自由职业者尤其年轻人是不买医疗保险的。奥巴马医改法案要求所有人都必须投保，否则面临罚款。许多人因此认为，这等于强制年轻体健者为年老体弱者埋单。

  强制所有人投保，那些买不起保险的穷人怎么办？政府掏钱。政府钱从哪里来？羊毛出在羊身上。奥巴马医改法案不仅要对保险公司、药企、医疗器械商加税，而且要对年收入超过20万美元的个人或年收入超过25万美元的家庭加税。这等于让富人为穷人埋单。

  可是劳动者聚集的大工会为何也抱怨？在美国，只有大规模产业中的工人才能组成有话语权的工会，他们与保险公司谈判时，拿到的折扣远优于小工会和没有工会的自由职业者。奥巴马医改将医保费用平均化，意味着大公司的保费上升。这等于让劳动者中的强势集团为弱势群体埋单。

  “去年，中产家庭的医保费明显上涨。”家住纽约市罗斯福岛的彭永波一家使用的是公司提供的商业医保，险种没变，但保费提高。“以前看家庭医生自付15美元问诊费，今年涨到30美元。急诊费由30美元涨到100美元。”

  中产阶级不满，失业者也不买账。新法案强制雇主为全职雇员上缴医疗保险。为此，企业更不愿意雇人，或者裁员甚至减少雇员的工作时间。这自然招致金融危机期间视温饱大于看病问题的失业者的抱怨。

  “奥巴马医改是牺牲大众的效率换取小众的公平。”纽约法拉盛安心诊所医生安健强博士认为。

  奥巴马医改使少数“无保族”受益，但增加了多数人的负担，对当下美国医疗体系最棘手的问题，即浪费严重、成本过高、运转低效带来的医疗费用上涨，它却不是有效的“药方”。仁民

  德国—分工明确功能协作资源整合

  德国拥有相对发达和完善的医疗保险体系与医疗卫生服务体系，卫生总费用占GDP的11.5%，保障了民众享有很高水平的医疗卫生服务。目前80%的德国民众对国家医疗卫生体制表示满意。

  医保制度设计：法定医疗保险为主干

  德国医疗保险制度主要分为法定医疗保险和私人医疗保险（商业保险），两者相互补充。其中，法定医疗保险为主干，强制性要求雇员参加，覆盖全国91.5%的人群；私人医疗保险覆盖8%左右的人群，主要是自由职业者和收入比较高的人参加，公务员因历史沿革等原因也参加私人医疗保险。按照德国法律规定，医保基金征缴上体现共济性，年收入低于53550欧元以下的雇员必须参加法定医疗保险，超过这一收入标准的，可自主选择参加法定医疗保险或私人医疗保险。法定医疗保险实行与个人经济收入水平相挂钩的缴费机制，总的缴费比例是15.5%，大体上由雇主和雇员各缴一半。法定医疗保险人均筹资约2200欧元（约合人民币17030元）。家庭中有工作的人按规定缴费参保，没有收入来源的家属可以免费联保，“一人投保，全家受益”，所需经费由政府财政补助，目前财政专项补助每年达到104亿欧元。退休和失业人员个人继续缴费，雇主缴费部分分别从养老保险基金和失业保险基金中支付。

  医保支付制度改革：按病种付费

  2003年起，德国在全国范围内逐步对法定医疗保险推行DRGs（按疾病诊断相关组付费）支付制度改革，这是德国医改的重要内容。DRGs将医院从按日付费改为按病种付费，目前制定了1000多个病种的给付方式和编码分类，并把每一病种分成不同的等级，明确不同的费用给付标准，按统一的固定费率支付，这就从实质上规定了医疗服务的具体价格。因此德国DRGs不仅是一项支付方式，也是医院运营成本的定价依据和标准，在控制费用增长、缩短平均住院日以及加快病床周转等方面发挥了重要作用。医保支付待遇：法定医疗保险待遇相同

  投保人无论缴费多少，获得的法定医疗保险待遇都是相同的，医保目录内的服务几近免费，个人需要缴纳的费用主要有：每天缴纳10欧元的床位费（每年最多缴纳28天），以及少量药品费用等，医保目录以外的项目由个人负担。

  瑞士—每年个人负担部分封顶

  瑞士医保基金筹集完全由个人承担，每个人的缴费标准也不是根据其收入水平确定的。保险公司对保费设定不同的档次，每个档次报销的起付线标准有所差别。选择缴费档次高的，报销的起付线就低，反之就高；此外在每年的体检项目、药店购药报销比例方面也有所区别，但不管选择哪个档次，在公立医院住院治疗，享受的服务和费用报销标准都是相同的。在瑞士，缴费负担较重的家庭可以向政府申请补贴，资金由联邦和州政府共同分担，联邦补54.2%，州为45.8%，每年申请缴费补贴的人数约占全国人口的1/3。

  瑞士医保对参保人群看病费用报销设定了起付线，对超过起付线以上医疗费用并不是全部报销，个人要自付一部分，比例约为10%，但对个人负担总费用进行封顶，每年累计不超过700瑞郎。这样做既能确保每个人不会因为看病增加家庭负担，也可以促使每个人对自己的健康负责。

  瑞士医疗服务体系建设、运行和监管，州政府起关键作用，建多少公立医院和私立医院完全由州政府决定。公立医院运行的费用由州政府承担，购买大型设备，需要专门申请。政府对公立医院运行费用的投入不是直接预算拨款，而是与医保的按病种付费相结合，医院每治疗一个疾病，医保付55%，州政府就相应补贴45%。这种做法有效地调动了公立医院服务的积极性，是对公立医院补偿的新探索，值得借鉴。

  奥地利—预防治疗康复“三位一体”

  奥地利医疗保险是根据职业群体或行业特点设定的，按工人、职员、官员、军人、农民、公务员等分类，每个群体都有专门的保险公司经办服务，经办管理的机构比较多，全国800多万人口，各种保险管理机构就有22家。这种制度的好处是可以针对不同群体及职业特点量身定做服务项目，缺点是保险大数法则的优势难以充分发挥。

  奥地利医保制度对每个群体设定的筹资标准是不同的。总的原则是，收入越高，缴费标准也高。比如，艺术家、律师等高收入群体，所缴保费最高，为其工资的9.1%，全部自己承担；公司职员的保费是7.5%，单位和个人各缴3.75%；农民的保费标准为7.6%，但规定了上限，每月不超过328欧元，相对其他群体所缴保费是低的。所有参加社会医疗保险的家庭，如果月收入低于国家规定的贫困标准，可申请减免保费。奥地利医保制度实行一人入险，全家随保。比如一个4口之家，只有一人工作，收入较低，缴纳的保费不仅少，其他3口人也一起享受，确保了制度的全覆盖。

  奥地利医疗保险建立了集预防、治疗、康复“三位一体”的服务模式，特别是高度重视疾病预防工作，把关口前移到健康或亚健康人群，目的是让参保人少生病、不生病，保险公司少花钱、不花钱。此外，奥地利允许保险公司举办医疗机构。

  奥地利对医疗服务体系建设严格控制，规定医院的选址、专科服务范围以及每个医院的床位总数，如果违反了规划，联邦政府将取消对医院的财务补助。公立医院的运行，40%来源于财政补贴，50%来源于医保基金。卫计

  希腊—围绕医保医疗医药三个支柱推进

  希腊医改是从2012年破冰起航的，改革顶层设计与欧盟、世界卫生组织以及国际货币基金组织建立了合作机制，签署了2013-2015年卫生改革支持协议，研究了70多个国家的医药卫生体制，博采各国之长，拓宽国际视野，也获得了国内社会各方面认可。

  希腊医改基本原则是全覆盖、公平性、保障质量、可持续性，主要围绕医保、医疗、医药三个支柱推进。

  在医保方面，主要采取两方面举措：一是整合现有医保制度。希腊医疗保险制度有四个，每个制度缴费标准不统一，保障待遇有差别，同时各个医保基金组织各自为政，难以形成统一的买方市场。这次改革核心是对四种保险制度进行整合，形成统一的医疗服务购买者，以加强在医疗服务和药品定价以及监管方面的权威性。二是改革医保报销系统，全面推进支付方式改革。与德国合作，获得单病种付费技术使用许可，建立希腊模式的单病种付费制度。

  在医疗服务方面，主要是完善初级医疗服务网络，建立家庭医生制度，实施分级诊疗。改革公立医院管理流程，重新设计临床和行政流程以及临床路径，特别是加强医院财务审计，增强公立医院运行透明度，提升运行效率。

  在药品改革方面，实施国家药物政策，推出了三方面举措：一是参照英国做法，对所有公立医院药品实行集中招标采购，量价挂钩、招采合一。二是建立药品定价委员会，改革价格形成机制。对专利药定价主要参照欧盟三个国家中最低价的平均值，专利期一过，即刻降价50%以上，若有其他国家药价更低，降的幅度更大。对于非专利药，按低于欧盟最低三个国家专利药的50%的价格定价。对仿制药，按专利药价格的65%左右定价。三是把全国11000种药品分为四个清单：1、正面清单，为医保目录内药品，有8000种，全部报销。2、昂贵药清单，政府实行价格管制，直接购买有1000种。3、负面清单，医保不予报销，全部自付，有1000种。4、非处方药清单，主要在药店销售，医保与患者分担，有1000种。

  以色列—科学配置高效运行

  以色列基本医疗卫生制度比较健全，管理运行高效有序，有效地保障和维护了公民健康福祉，政府、居民和医生都比较满意。

  医疗保障制度全覆盖。1995年以色列政府出台了《国家健康保险法》，使医疗保障制度有了法律保障，很快覆盖到全部以色列居民。国家健康保险资金来源有三个：参保人缴费、国家预算、疾病基金直接收入。2004年，三个渠道的比例分别为50.4%、44.2%、5.4%；到2013年变为52.9%、40.7%和6.4%。由此看，以色列政府在医保筹资中的责任有减少的趋势，而个人正承担着越来越多的责任，但居民个人看病负担比例很低（约为7%），而且也获得了较高质量的服务。因此，老百姓总体满意，达到90%以上。

  以色列医疗保险是强制性的，所有公民必须参加，年满18岁居民要按收入比率缴纳健康保险费。一般来讲，个人每月缴纳医保费占工资收入的3%~5%，对收入高的群体设定了封顶线，最多只能缴纳全国平均工资的4倍；职工所在单位按1：1比例缴纳。退休人员、失业者和享受福利待遇的人员每月只需交纳100以色列币；未满十八岁的居民、不外出工作的已婚妇女和未满一年的新移民免缴。总的筹资理念是收入高缴费多，收入低缴费少，富人帮助穷人，促进了公平公正，也建立了稳定的筹资机制，做大了基金盘子，形成了规模效应。

  以色列健康保险运行实行管办分开，公平竞争。根据医保法，政府授权独立于各部委的NII（国家医疗保险机构）统一管理收取全国基本医疗保险基金，会同卫生部门制定统一的医保相关政策。具体经办服务则委托给4家有资质的医疗保险基金公司，基金公司每季度公开基金运行情况，接受NII、卫生部和公众的监督。

  与其他国家比较看，以色列卫生投入和产出比是较高的，主要原因是政府对所有的医疗资源进行严格的控制和布局，最大限度地节约资源。

  （原文标题：医改各有各的难处）