各国医改都有难处
导读 | 医改是世界性难题,需要集聚全人类的智慧共同破解。加强国际合作,借取他山之石,可以少走弯路,使改革达到事半功倍的成效。李克强总理在接见世行和世界卫生组织负责人时明确要求建立“三方四家”(卫生计生委、财政部、世行、世界卫生组织)合作机制,共同寻求中国医改的良方。 |
医改是世界性难题,需要集聚全人类的智慧共同破解。加强国际合作,借取他山之石,可以少走弯路,使改革达到事半功倍的成效。李克强总理在接见世行和世界卫生组织负责人时明确要求建立“三方四家”(卫生计生委、财政部、世行、世界卫生组织)合作机制,共同寻求中国医改的良方。我国正处于深化医改攻坚克难的关键阶段,既要充分吸纳各国改革的基本理念和宝贵经验、教训,又要立足我国国情和改革的实际,充分考虑医药卫生事业发展中出现的新情况、新问题,充分发挥优良传统和制度优势,探索符合中国特色的医改道路。
“奥巴马医改”,为啥不讨好?
被舆论视为“美国社会保障体系45年来最大变革”的“奥巴马医改”实施已近一年,但美国社会围绕医改的分歧仍然很大,奥巴马的个人支持率也因此大受影响。改革本意在彰显社会效率与公平、实现全民医保,为什么举步维艰?美国医疗体制的痼疾何在?
天价医疗费用—医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度
家住康涅狄格州斯坦福市的珍妮斯失业已一年,没有医保。前年夏天,她突然感到胸口疼,被救护车送到距家约6公里的斯坦福医院。经过几小时诊断,被告知是消化不良后就被打发走了。然而,这个简短的诊断竟花了她2.1万美元:救护车费用995美元、医生诊断费3000美元、医院诊疗费1.7万美元。
“美国是个‘病不起’的国家。”来纽约10余年的张女士感慨,美国医院的房子大、设施好,但收费也贵。前段时间,她做宫外孕手术,从下午2时到医院至第二天一早离开,花费2.8万美元。
假如不幸罹患癌症,治疗费将是天文数字。42岁的肖恩·雷基患上非霍奇金淋巴癌,慕名前往著名的安德森癌症中心求治。因刚开始科技创业,他没钱购买价格较贵、保险范围广的综合健康保险,只得借钱治病。仅检查和初步化疗就花费8.39万美元。
据统计,美国人均医疗费用8600美元,是其他发达国家的2倍左右。美国医院收费高的原因在于其医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度。
全美护士联合工会(NNU)最新公布的资料显示,美国部分医院向病患收取的费用,比实际治疗成本高出10倍。在雷基长达8页的账单上,记者透过让人费解的术语和符号,发现令人瞠目的收费:一剂治疗癌症的有效药物“600毫克利妥昔单抗”,安德森癌症中心进价3000至3500美元,售价1.37万美元。各种检查项目也都大幅提价,如“胸片,正侧位71020”标价283美元,如果享受联邦医保,成本价只有20.44美元。雷基的化验费用累计达1.5万美元,实际成本仅几百美元。
市场化导向在美国医疗体系中被过分强调。在创收与发展的利益驱使下,名义上是非营利性质的医院,实际上成为全美最赚钱的机构。2010年安德森癌症中心的营业额达20.5亿美元,利润5.31亿美元,高达26%的利润率可谓服务型企业的奇迹。NNU公布的资料表明,过去近20年里,美国医院收费一直呈上涨趋势。兰德公司统计,过去10年,美国家庭平均月收入增加近2000美元,其中40%用于日益昂贵的医疗花费。
1/8人口“裸险”—缺乏稳定保障,78%的个人破产缘于付不起医疗账单
“看病贵不贵,关键在保费。”观察美国人看病贵不贵,还应看美国的医疗保障水平。
迈克曾受雇于纽约一家大公司,那时公司给他全家购买了医疗保险。后来他工作变动,来到一家刚成立的小公司。由于该公司不能为其全家提供医疗保险,迈克的妻子只好自费投保,可是保险公司均以他们6岁的儿子患有多动症为由拒保。尽管也有政府专为儿童提供的医疗救助,但迈克收入水平高于申请标准无法获得。为了维持儿子的药物治疗,他们每个月要掏300美元的医药费,再加每次150美元的医生问诊费。
“美国多数公司及政府机构都为员工及其家人购买医疗保险,但在奥巴马医改前这只是公司福利,不是法律要求,因此一些小企业出于成本考虑并不提供。”家住纽约长岛的曾志雄介绍说,在高度市场化的医疗体制下,美国保险公司为了规避风险,接受个人投保前,先对参保人的收入水平、身体状况等进行评估,若觉得这笔生意划不来,就会拒保或者开出“天价”保金。
如果付不起这笔保费,又没有迈克一样的自付能力,患者就坐以待毙吗?
“美国的医保模式以商业健康保险为主,公共医疗保障为辅。”中国人民大学医改中心主任王虎峰解释,美国医保体系主要依靠三个支柱:第一个支柱是商业医保。主要由雇主以团体形式购买,费用与雇员分担,覆盖人群占六成,但将年老、失业者排除在外。
后者怎么办?政府出面建立另外两个支柱:向65岁以上老年人或符合一定条件的65岁以下残疾人提供“老年和残障健康保险”(Medicare);为贫困儿童和家庭提供的医疗补助(Medicaid)。两者惠及人群逾一亿,约占全美人口的1/3。
相比可吃医疗“免费午餐”的穷人,处境艰难的是像迈克这样“两头都不占”的中低收入者。新墨西哥州是该问题的重灾区,该州每4人中就有1人没上医保。
作为世界第一大经济体,美国是发达国家中少数没有实现全民医保的国家。金融危机爆发以来,美国失业人数增加使得失去医疗保险的人数剧增。根据盖洛普公司一项跟踪调查数据,过去6年里,买不起医保者和不愿购买医保的“无保族”上升了3.7%,超过总人口的1/8。
7年前,从事IT行业的自由职业者艾伦购买了每月300美元的医保,后来这笔费用涨到600美元,自认年轻体健的艾伦“弃保”。没想到“裸险”第三年,他胃溃疡发作,紧急之下只能接受手术治疗。出院回家后,一张接踵而至的12万美元账单让他傻了眼,付不起钱就要破产。
随着医疗收费的持续上涨,保险公司要么增加保费,要么削减保险覆盖内容,增加自费项目,即使有保险者也无稳定的医疗保障。哈佛大学的一项研究表明,78%的个人破产,是因为付不起医疗账单。动了谁的奶酪—
不仅触犯了利益集团的神经,也没得到多数民众的支持
医保是美国政府财政支出的最大项目,每年超过2万亿美元,是经合组织(OECD)国家中最高的。然而,与巨额花费不相称的是医疗保障的低效率。美国人均寿命仅居世界第三十七位。
正是在这样的背景下,奥巴马在2008年竞选时就承诺,一旦当选,首要任务就是彻底改革美国的医疗体系,有效控制不断上升的医保费用。2010年3月,奥巴马推动《患者保护与平价医疗法案》通过,舆论简称为“奥巴马医改”。2014年1月,法案实施生效。
艾伦患多动症的儿子是“奥巴马医改”的受益者。该法案的核心之一,是要求保险公司对既有病史者不能拒保或提高保费,同时规定,26岁以下的年轻人在找到工作并得到雇主提供的医保前,可继续被涵盖在以父母保险为基础的“家庭计划”中。
奥巴马医改的目标之一是实现“全民医保”。自2013年10月启动医改登记以来,许多美国人依靠政府补贴,生平第一次买到医疗保险。应该说,奥巴马医改本质上是一项扩大社会福利的“良政”。然而,从出台到实施,该法案一直饱受争议,阻力重重。不仅共和党始终不遗余力地阻挠,就连民主党阵营的大产业工会也表示不满。多项民调显示,自2009年以来,反对者始终多于支持者。
人们对改革的评判更多基于切身利益。奥巴马医改不仅触犯了利益集团的神经,也没得到多数民众的支持。
“在医生眼里,奥巴马是在劫富济贫。他的医改法案让医生,特别是内科和外科医生挣钱难。”在得克萨斯州达拉斯市阿灵顿医学中心工作的内科医生闫伟说,“我现在每个月看400多名患者,干得虽多,收入却上不去。”由于新医改不允许医生拒绝不同种类保险的患者,而从奥巴马政府保险用户中得到的报销明显少于商业保险用户,之前以治疗商业保险患者为主的医生收入大幅缩水。
该法案出台前,一些自由职业者尤其年轻人是不买医疗保险的。奥巴马医改法案要求所有人都必须投保,否则面临罚款。许多人因此认为,这等于强制年轻体健者为年老体弱者埋单。
强制所有人投保,那些买不起保险的穷人怎么办?政府掏钱。政府钱从哪里来?羊毛出在羊身上。奥巴马医改法案不仅要对保险公司、药企、医疗器械商加税,而且要对年收入超过20万美元的个人或年收入超过25万美元的家庭加税。这等于让富人为穷人埋单。
可是劳动者聚集的大工会为何也抱怨?在美国,只有大规模产业中的工人才能组成有话语权的工会,他们与保险公司谈判时,拿到的折扣远优于小工会和没有工会的自由职业者。奥巴马医改将医保费用平均化,意味着大公司的保费上升。这等于让劳动者中的强势集团为弱势群体埋单。
“去年,中产家庭的医保费明显上涨。”家住纽约市罗斯福岛的彭永波一家使用的是公司提供的商业医保,险种没变,但保费提高。“以前看家庭医生自付15美元问诊费,今年涨到30美元。急诊费由30美元涨到100美元。”
中产阶级不满,失业者也不买账。新法案强制雇主为全职雇员上缴医疗保险。为此,企业更不愿意雇人,或者裁员甚至减少雇员的工作时间。这自然招致金融危机期间视温饱大于看病问题的失业者的抱怨。
“奥巴马医改是牺牲大众的效率换取小众的公平。”纽约法拉盛安心诊所医生安健强博士认为。
奥巴马医改使少数“无保族”受益,但增加了多数人的负担,对当下美国医疗体系最棘手的问题,即浪费严重、成本过高、运转低效带来的医疗费用上涨,它却不是有效的“药方”。仁民
德国—分工明确功能协作资源整合
德国拥有相对发达和完善的医疗保险体系与医疗卫生服务体系,卫生总费用占GDP的11.5%,保障了民众享有很高水平的医疗卫生服务。目前80%的德国民众对国家医疗卫生体制表示满意。
医保制度设计:法定医疗保险为主干
德国医疗保险制度主要分为法定医疗保险和私人医疗保险(商业保险),两者相互补充。其中,法定医疗保险为主干,强制性要求雇员参加,覆盖全国91.5%的人群;私人医疗保险覆盖8%左右的人群,主要是自由职业者和收入比较高的人参加,公务员因历史沿革等原因也参加私人医疗保险。按照德国法律规定,医保基金征缴上体现共济性,年收入低于53550欧元以下的雇员必须参加法定医疗保险,超过这一收入标准的,可自主选择参加法定医疗保险或私人医疗保险。法定医疗保险实行与个人经济收入水平相挂钩的缴费机制,总的缴费比例是15.5%,大体上由雇主和雇员各缴一半。法定医疗保险人均筹资约2200欧元(约合人民币17030元)。家庭中有工作的人按规定缴费参保,没有收入来源的家属可以免费联保,“一人投保,全家受益”,所需经费由政府财政补助,目前财政专项补助每年达到104亿欧元。退休和失业人员个人继续缴费,雇主缴费部分分别从养老保险基金和失业保险基金中支付。
医保支付制度改革:按病种付费
2003年起,德国在全国范围内逐步对法定医疗保险推行DRGs(按疾病诊断相关组付费)支付制度改革,这是德国医改的重要内容。DRGs将医院从按日付费改为按病种付费,目前制定了1000多个病种的给付方式和编码分类,并把每一病种分成不同的等级,明确不同的费用给付标准,按统一的固定费率支付,这就从实质上规定了医疗服务的具体价格。因此德国DRGs不仅是一项支付方式,也是医院运营成本的定价依据和标准,在控制费用增长、缩短平均住院日以及加快病床周转等方面发挥了重要作用。医保支付待遇:法定医疗保险待遇相同
投保人无论缴费多少,获得的法定医疗保险待遇都是相同的,医保目录内的服务几近免费,个人需要缴纳的费用主要有:每天缴纳10欧元的床位费(每年最多缴纳28天),以及少量药品费用等,医保目录以外的项目由个人负担。
瑞士—每年个人负担部分封顶
瑞士医保基金筹集完全由个人承担,每个人的缴费标准也不是根据其收入水平确定的。保险公司对保费设定不同的档次,每个档次报销的起付线标准有所差别。选择缴费档次高的,报销的起付线就低,反之就高;此外在每年的体检项目、药店购药报销比例方面也有所区别,但不管选择哪个档次,在公立医院住院治疗,享受的服务和费用报销标准都是相同的。在瑞士,缴费负担较重的家庭可以向政府申请补贴,资金由联邦和州政府共同分担,联邦补54.2%,州为45.8%,每年申请缴费补贴的人数约占全国人口的1/3。
瑞士医保对参保人群看病费用报销设定了起付线,对超过起付线以上医疗费用并不是全部报销,个人要自付一部分,比例约为10%,但对个人负担总费用进行封顶,每年累计不超过700瑞郎。这样做既能确保每个人不会因为看病增加家庭负担,也可以促使每个人对自己的健康负责。
瑞士医疗服务体系建设、运行和监管,州政府起关键作用,建多少公立医院和私立医院完全由州政府决定。公立医院运行的费用由州政府承担,购买大型设备,需要专门申请。政府对公立医院运行费用的投入不是直接预算拨款,而是与医保的按病种付费相结合,医院每治疗一个疾病,医保付55%,州政府就相应补贴45%。这种做法有效地调动了公立医院服务的积极性,是对公立医院补偿的新探索,值得借鉴。
奥地利—预防治疗康复“三位一体”
奥地利医疗保险是根据职业群体或行业特点设定的,按工人、职员、官员、军人、农民、公务员等分类,每个群体都有专门的保险公司经办服务,经办管理的机构比较多,全国800多万人口,各种保险管理机构就有22家。这种制度的好处是可以针对不同群体及职业特点量身定做服务项目,缺点是保险大数法则的优势难以充分发挥。
奥地利医保制度对每个群体设定的筹资标准是不同的。总的原则是,收入越高,缴费标准也高。比如,艺术家、律师等高收入群体,所缴保费最高,为其工资的9.1%,全部自己承担;公司职员的保费是7.5%,单位和个人各缴3.75%;农民的保费标准为7.6%,但规定了上限,每月不超过328欧元,相对其他群体所缴保费是低的。所有参加社会医疗保险的家庭,如果月收入低于国家规定的贫困标准,可申请减免保费。奥地利医保制度实行一人入险,全家随保。比如一个4口之家,只有一人工作,收入较低,缴纳的保费不仅少,其他3口人也一起享受,确保了制度的全覆盖。
奥地利医疗保险建立了集预防、治疗、康复“三位一体”的服务模式,特别是高度重视疾病预防工作,把关口前移到健康或亚健康人群,目的是让参保人少生病、不生病,保险公司少花钱、不花钱。此外,奥地利允许保险公司举办医疗机构。
奥地利对医疗服务体系建设严格控制,规定医院的选址、专科服务范围以及每个医院的床位总数,如果违反了规划,联邦政府将取消对医院的财务补助。公立医院的运行,40%来源于财政补贴,50%来源于医保基金。卫计
希腊—围绕医保医疗医药三个支柱推进
希腊医改是从2012年破冰起航的,改革顶层设计与欧盟、世界卫生组织以及国际货币基金组织建立了合作机制,签署了2013-2015年卫生改革支持协议,研究了70多个国家的医药卫生体制,博采各国之长,拓宽国际视野,也获得了国内社会各方面认可。
希腊医改基本原则是全覆盖、公平性、保障质量、可持续性,主要围绕医保、医疗、医药三个支柱推进。
在医保方面,主要采取两方面举措:一是整合现有医保制度。希腊医疗保险制度有四个,每个制度缴费标准不统一,保障待遇有差别,同时各个医保基金组织各自为政,难以形成统一的买方市场。这次改革核心是对四种保险制度进行整合,形成统一的医疗服务购买者,以加强在医疗服务和药品定价以及监管方面的权威性。二是改革医保报销系统,全面推进支付方式改革。与德国合作,获得单病种付费技术使用许可,建立希腊模式的单病种付费制度。
在医疗服务方面,主要是完善初级医疗服务网络,建立家庭医生制度,实施分级诊疗。改革公立医院管理流程,重新设计临床和行政流程以及临床路径,特别是加强医院财务审计,增强公立医院运行透明度,提升运行效率。
在药品改革方面,实施国家药物政策,推出了三方面举措:一是参照英国做法,对所有公立医院药品实行集中招标采购,量价挂钩、招采合一。二是建立药品定价委员会,改革价格形成机制。对专利药定价主要参照欧盟三个国家中最低价的平均值,专利期一过,即刻降价50%以上,若有其他国家药价更低,降的幅度更大。对于非专利药,按低于欧盟最低三个国家专利药的50%的价格定价。对仿制药,按专利药价格的65%左右定价。三是把全国11000种药品分为四个清单:1、正面清单,为医保目录内药品,有8000种,全部报销。2、昂贵药清单,政府实行价格管制,直接购买有1000种。3、负面清单,医保不予报销,全部自付,有1000种。4、非处方药清单,主要在药店销售,医保与患者分担,有1000种。
以色列—科学配置高效运行
以色列基本医疗卫生制度比较健全,管理运行高效有序,有效地保障和维护了公民健康福祉,政府、居民和医生都比较满意。
医疗保障制度全覆盖。1995年以色列政府出台了《国家健康保险法》,使医疗保障制度有了法律保障,很快覆盖到全部以色列居民。国家健康保险资金来源有三个:参保人缴费、国家预算、疾病基金直接收入。2004年,三个渠道的比例分别为50.4%、44.2%、5.4%;到2013年变为52.9%、40.7%和6.4%。由此看,以色列政府在医保筹资中的责任有减少的趋势,而个人正承担着越来越多的责任,但居民个人看病负担比例很低(约为7%),而且也获得了较高质量的服务。因此,老百姓总体满意,达到90%以上。
以色列医疗保险是强制性的,所有公民必须参加,年满18岁居民要按收入比率缴纳健康保险费。一般来讲,个人每月缴纳医保费占工资收入的3%~5%,对收入高的群体设定了封顶线,最多只能缴纳全国平均工资的4倍;职工所在单位按1:1比例缴纳。退休人员、失业者和享受福利待遇的人员每月只需交纳100以色列币;未满十八岁的居民、不外出工作的已婚妇女和未满一年的新移民免缴。总的筹资理念是收入高缴费多,收入低缴费少,富人帮助穷人,促进了公平公正,也建立了稳定的筹资机制,做大了基金盘子,形成了规模效应。
以色列健康保险运行实行管办分开,公平竞争。根据医保法,政府授权独立于各部委的NII(国家医疗保险机构)统一管理收取全国基本医疗保险基金,会同卫生部门制定统一的医保相关政策。具体经办服务则委托给4家有资质的医疗保险基金公司,基金公司每季度公开基金运行情况,接受NII、卫生部和公众的监督。
与其他国家比较看,以色列卫生投入和产出比是较高的,主要原因是政府对所有的医疗资源进行严格的控制和布局,最大限度地节约资源。
(原文标题:医改各有各的难处)
“奥巴马医改”,为啥不讨好?
被舆论视为“美国社会保障体系45年来最大变革”的“奥巴马医改”实施已近一年,但美国社会围绕医改的分歧仍然很大,奥巴马的个人支持率也因此大受影响。改革本意在彰显社会效率与公平、实现全民医保,为什么举步维艰?美国医疗体制的痼疾何在?
天价医疗费用—医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度
家住康涅狄格州斯坦福市的珍妮斯失业已一年,没有医保。前年夏天,她突然感到胸口疼,被救护车送到距家约6公里的斯坦福医院。经过几小时诊断,被告知是消化不良后就被打发走了。然而,这个简短的诊断竟花了她2.1万美元:救护车费用995美元、医生诊断费3000美元、医院诊疗费1.7万美元。
“美国是个‘病不起’的国家。”来纽约10余年的张女士感慨,美国医院的房子大、设施好,但收费也贵。前段时间,她做宫外孕手术,从下午2时到医院至第二天一早离开,花费2.8万美元。
假如不幸罹患癌症,治疗费将是天文数字。42岁的肖恩·雷基患上非霍奇金淋巴癌,慕名前往著名的安德森癌症中心求治。因刚开始科技创业,他没钱购买价格较贵、保险范围广的综合健康保险,只得借钱治病。仅检查和初步化疗就花费8.39万美元。
据统计,美国人均医疗费用8600美元,是其他发达国家的2倍左右。美国医院收费高的原因在于其医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度。
全美护士联合工会(NNU)最新公布的资料显示,美国部分医院向病患收取的费用,比实际治疗成本高出10倍。在雷基长达8页的账单上,记者透过让人费解的术语和符号,发现令人瞠目的收费:一剂治疗癌症的有效药物“600毫克利妥昔单抗”,安德森癌症中心进价3000至3500美元,售价1.37万美元。各种检查项目也都大幅提价,如“胸片,正侧位71020”标价283美元,如果享受联邦医保,成本价只有20.44美元。雷基的化验费用累计达1.5万美元,实际成本仅几百美元。
市场化导向在美国医疗体系中被过分强调。在创收与发展的利益驱使下,名义上是非营利性质的医院,实际上成为全美最赚钱的机构。2010年安德森癌症中心的营业额达20.5亿美元,利润5.31亿美元,高达26%的利润率可谓服务型企业的奇迹。NNU公布的资料表明,过去近20年里,美国医院收费一直呈上涨趋势。兰德公司统计,过去10年,美国家庭平均月收入增加近2000美元,其中40%用于日益昂贵的医疗花费。
1/8人口“裸险”—缺乏稳定保障,78%的个人破产缘于付不起医疗账单
“看病贵不贵,关键在保费。”观察美国人看病贵不贵,还应看美国的医疗保障水平。
迈克曾受雇于纽约一家大公司,那时公司给他全家购买了医疗保险。后来他工作变动,来到一家刚成立的小公司。由于该公司不能为其全家提供医疗保险,迈克的妻子只好自费投保,可是保险公司均以他们6岁的儿子患有多动症为由拒保。尽管也有政府专为儿童提供的医疗救助,但迈克收入水平高于申请标准无法获得。为了维持儿子的药物治疗,他们每个月要掏300美元的医药费,再加每次150美元的医生问诊费。
“美国多数公司及政府机构都为员工及其家人购买医疗保险,但在奥巴马医改前这只是公司福利,不是法律要求,因此一些小企业出于成本考虑并不提供。”家住纽约长岛的曾志雄介绍说,在高度市场化的医疗体制下,美国保险公司为了规避风险,接受个人投保前,先对参保人的收入水平、身体状况等进行评估,若觉得这笔生意划不来,就会拒保或者开出“天价”保金。
如果付不起这笔保费,又没有迈克一样的自付能力,患者就坐以待毙吗?
“美国的医保模式以商业健康保险为主,公共医疗保障为辅。”中国人民大学医改中心主任王虎峰解释,美国医保体系主要依靠三个支柱:第一个支柱是商业医保。主要由雇主以团体形式购买,费用与雇员分担,覆盖人群占六成,但将年老、失业者排除在外。
后者怎么办?政府出面建立另外两个支柱:向65岁以上老年人或符合一定条件的65岁以下残疾人提供“老年和残障健康保险”(Medicare);为贫困儿童和家庭提供的医疗补助(Medicaid)。两者惠及人群逾一亿,约占全美人口的1/3。
相比可吃医疗“免费午餐”的穷人,处境艰难的是像迈克这样“两头都不占”的中低收入者。新墨西哥州是该问题的重灾区,该州每4人中就有1人没上医保。
作为世界第一大经济体,美国是发达国家中少数没有实现全民医保的国家。金融危机爆发以来,美国失业人数增加使得失去医疗保险的人数剧增。根据盖洛普公司一项跟踪调查数据,过去6年里,买不起医保者和不愿购买医保的“无保族”上升了3.7%,超过总人口的1/8。
7年前,从事IT行业的自由职业者艾伦购买了每月300美元的医保,后来这笔费用涨到600美元,自认年轻体健的艾伦“弃保”。没想到“裸险”第三年,他胃溃疡发作,紧急之下只能接受手术治疗。出院回家后,一张接踵而至的12万美元账单让他傻了眼,付不起钱就要破产。
随着医疗收费的持续上涨,保险公司要么增加保费,要么削减保险覆盖内容,增加自费项目,即使有保险者也无稳定的医疗保障。哈佛大学的一项研究表明,78%的个人破产,是因为付不起医疗账单。动了谁的奶酪—
不仅触犯了利益集团的神经,也没得到多数民众的支持
医保是美国政府财政支出的最大项目,每年超过2万亿美元,是经合组织(OECD)国家中最高的。然而,与巨额花费不相称的是医疗保障的低效率。美国人均寿命仅居世界第三十七位。
正是在这样的背景下,奥巴马在2008年竞选时就承诺,一旦当选,首要任务就是彻底改革美国的医疗体系,有效控制不断上升的医保费用。2010年3月,奥巴马推动《患者保护与平价医疗法案》通过,舆论简称为“奥巴马医改”。2014年1月,法案实施生效。
艾伦患多动症的儿子是“奥巴马医改”的受益者。该法案的核心之一,是要求保险公司对既有病史者不能拒保或提高保费,同时规定,26岁以下的年轻人在找到工作并得到雇主提供的医保前,可继续被涵盖在以父母保险为基础的“家庭计划”中。
奥巴马医改的目标之一是实现“全民医保”。自2013年10月启动医改登记以来,许多美国人依靠政府补贴,生平第一次买到医疗保险。应该说,奥巴马医改本质上是一项扩大社会福利的“良政”。然而,从出台到实施,该法案一直饱受争议,阻力重重。不仅共和党始终不遗余力地阻挠,就连民主党阵营的大产业工会也表示不满。多项民调显示,自2009年以来,反对者始终多于支持者。
人们对改革的评判更多基于切身利益。奥巴马医改不仅触犯了利益集团的神经,也没得到多数民众的支持。
“在医生眼里,奥巴马是在劫富济贫。他的医改法案让医生,特别是内科和外科医生挣钱难。”在得克萨斯州达拉斯市阿灵顿医学中心工作的内科医生闫伟说,“我现在每个月看400多名患者,干得虽多,收入却上不去。”由于新医改不允许医生拒绝不同种类保险的患者,而从奥巴马政府保险用户中得到的报销明显少于商业保险用户,之前以治疗商业保险患者为主的医生收入大幅缩水。
该法案出台前,一些自由职业者尤其年轻人是不买医疗保险的。奥巴马医改法案要求所有人都必须投保,否则面临罚款。许多人因此认为,这等于强制年轻体健者为年老体弱者埋单。
强制所有人投保,那些买不起保险的穷人怎么办?政府掏钱。政府钱从哪里来?羊毛出在羊身上。奥巴马医改法案不仅要对保险公司、药企、医疗器械商加税,而且要对年收入超过20万美元的个人或年收入超过25万美元的家庭加税。这等于让富人为穷人埋单。
可是劳动者聚集的大工会为何也抱怨?在美国,只有大规模产业中的工人才能组成有话语权的工会,他们与保险公司谈判时,拿到的折扣远优于小工会和没有工会的自由职业者。奥巴马医改将医保费用平均化,意味着大公司的保费上升。这等于让劳动者中的强势集团为弱势群体埋单。
“去年,中产家庭的医保费明显上涨。”家住纽约市罗斯福岛的彭永波一家使用的是公司提供的商业医保,险种没变,但保费提高。“以前看家庭医生自付15美元问诊费,今年涨到30美元。急诊费由30美元涨到100美元。”
中产阶级不满,失业者也不买账。新法案强制雇主为全职雇员上缴医疗保险。为此,企业更不愿意雇人,或者裁员甚至减少雇员的工作时间。这自然招致金融危机期间视温饱大于看病问题的失业者的抱怨。
“奥巴马医改是牺牲大众的效率换取小众的公平。”纽约法拉盛安心诊所医生安健强博士认为。
奥巴马医改使少数“无保族”受益,但增加了多数人的负担,对当下美国医疗体系最棘手的问题,即浪费严重、成本过高、运转低效带来的医疗费用上涨,它却不是有效的“药方”。仁民
德国—分工明确功能协作资源整合
德国拥有相对发达和完善的医疗保险体系与医疗卫生服务体系,卫生总费用占GDP的11.5%,保障了民众享有很高水平的医疗卫生服务。目前80%的德国民众对国家医疗卫生体制表示满意。
医保制度设计:法定医疗保险为主干
德国医疗保险制度主要分为法定医疗保险和私人医疗保险(商业保险),两者相互补充。其中,法定医疗保险为主干,强制性要求雇员参加,覆盖全国91.5%的人群;私人医疗保险覆盖8%左右的人群,主要是自由职业者和收入比较高的人参加,公务员因历史沿革等原因也参加私人医疗保险。按照德国法律规定,医保基金征缴上体现共济性,年收入低于53550欧元以下的雇员必须参加法定医疗保险,超过这一收入标准的,可自主选择参加法定医疗保险或私人医疗保险。法定医疗保险实行与个人经济收入水平相挂钩的缴费机制,总的缴费比例是15.5%,大体上由雇主和雇员各缴一半。法定医疗保险人均筹资约2200欧元(约合人民币17030元)。家庭中有工作的人按规定缴费参保,没有收入来源的家属可以免费联保,“一人投保,全家受益”,所需经费由政府财政补助,目前财政专项补助每年达到104亿欧元。退休和失业人员个人继续缴费,雇主缴费部分分别从养老保险基金和失业保险基金中支付。
医保支付制度改革:按病种付费
2003年起,德国在全国范围内逐步对法定医疗保险推行DRGs(按疾病诊断相关组付费)支付制度改革,这是德国医改的重要内容。DRGs将医院从按日付费改为按病种付费,目前制定了1000多个病种的给付方式和编码分类,并把每一病种分成不同的等级,明确不同的费用给付标准,按统一的固定费率支付,这就从实质上规定了医疗服务的具体价格。因此德国DRGs不仅是一项支付方式,也是医院运营成本的定价依据和标准,在控制费用增长、缩短平均住院日以及加快病床周转等方面发挥了重要作用。医保支付待遇:法定医疗保险待遇相同
投保人无论缴费多少,获得的法定医疗保险待遇都是相同的,医保目录内的服务几近免费,个人需要缴纳的费用主要有:每天缴纳10欧元的床位费(每年最多缴纳28天),以及少量药品费用等,医保目录以外的项目由个人负担。
瑞士—每年个人负担部分封顶
瑞士医保基金筹集完全由个人承担,每个人的缴费标准也不是根据其收入水平确定的。保险公司对保费设定不同的档次,每个档次报销的起付线标准有所差别。选择缴费档次高的,报销的起付线就低,反之就高;此外在每年的体检项目、药店购药报销比例方面也有所区别,但不管选择哪个档次,在公立医院住院治疗,享受的服务和费用报销标准都是相同的。在瑞士,缴费负担较重的家庭可以向政府申请补贴,资金由联邦和州政府共同分担,联邦补54.2%,州为45.8%,每年申请缴费补贴的人数约占全国人口的1/3。
瑞士医保对参保人群看病费用报销设定了起付线,对超过起付线以上医疗费用并不是全部报销,个人要自付一部分,比例约为10%,但对个人负担总费用进行封顶,每年累计不超过700瑞郎。这样做既能确保每个人不会因为看病增加家庭负担,也可以促使每个人对自己的健康负责。
瑞士医疗服务体系建设、运行和监管,州政府起关键作用,建多少公立医院和私立医院完全由州政府决定。公立医院运行的费用由州政府承担,购买大型设备,需要专门申请。政府对公立医院运行费用的投入不是直接预算拨款,而是与医保的按病种付费相结合,医院每治疗一个疾病,医保付55%,州政府就相应补贴45%。这种做法有效地调动了公立医院服务的积极性,是对公立医院补偿的新探索,值得借鉴。
奥地利—预防治疗康复“三位一体”
奥地利医疗保险是根据职业群体或行业特点设定的,按工人、职员、官员、军人、农民、公务员等分类,每个群体都有专门的保险公司经办服务,经办管理的机构比较多,全国800多万人口,各种保险管理机构就有22家。这种制度的好处是可以针对不同群体及职业特点量身定做服务项目,缺点是保险大数法则的优势难以充分发挥。
奥地利医保制度对每个群体设定的筹资标准是不同的。总的原则是,收入越高,缴费标准也高。比如,艺术家、律师等高收入群体,所缴保费最高,为其工资的9.1%,全部自己承担;公司职员的保费是7.5%,单位和个人各缴3.75%;农民的保费标准为7.6%,但规定了上限,每月不超过328欧元,相对其他群体所缴保费是低的。所有参加社会医疗保险的家庭,如果月收入低于国家规定的贫困标准,可申请减免保费。奥地利医保制度实行一人入险,全家随保。比如一个4口之家,只有一人工作,收入较低,缴纳的保费不仅少,其他3口人也一起享受,确保了制度的全覆盖。
奥地利医疗保险建立了集预防、治疗、康复“三位一体”的服务模式,特别是高度重视疾病预防工作,把关口前移到健康或亚健康人群,目的是让参保人少生病、不生病,保险公司少花钱、不花钱。此外,奥地利允许保险公司举办医疗机构。
奥地利对医疗服务体系建设严格控制,规定医院的选址、专科服务范围以及每个医院的床位总数,如果违反了规划,联邦政府将取消对医院的财务补助。公立医院的运行,40%来源于财政补贴,50%来源于医保基金。卫计
希腊—围绕医保医疗医药三个支柱推进
希腊医改是从2012年破冰起航的,改革顶层设计与欧盟、世界卫生组织以及国际货币基金组织建立了合作机制,签署了2013-2015年卫生改革支持协议,研究了70多个国家的医药卫生体制,博采各国之长,拓宽国际视野,也获得了国内社会各方面认可。
希腊医改基本原则是全覆盖、公平性、保障质量、可持续性,主要围绕医保、医疗、医药三个支柱推进。
在医保方面,主要采取两方面举措:一是整合现有医保制度。希腊医疗保险制度有四个,每个制度缴费标准不统一,保障待遇有差别,同时各个医保基金组织各自为政,难以形成统一的买方市场。这次改革核心是对四种保险制度进行整合,形成统一的医疗服务购买者,以加强在医疗服务和药品定价以及监管方面的权威性。二是改革医保报销系统,全面推进支付方式改革。与德国合作,获得单病种付费技术使用许可,建立希腊模式的单病种付费制度。
在医疗服务方面,主要是完善初级医疗服务网络,建立家庭医生制度,实施分级诊疗。改革公立医院管理流程,重新设计临床和行政流程以及临床路径,特别是加强医院财务审计,增强公立医院运行透明度,提升运行效率。
在药品改革方面,实施国家药物政策,推出了三方面举措:一是参照英国做法,对所有公立医院药品实行集中招标采购,量价挂钩、招采合一。二是建立药品定价委员会,改革价格形成机制。对专利药定价主要参照欧盟三个国家中最低价的平均值,专利期一过,即刻降价50%以上,若有其他国家药价更低,降的幅度更大。对于非专利药,按低于欧盟最低三个国家专利药的50%的价格定价。对仿制药,按专利药价格的65%左右定价。三是把全国11000种药品分为四个清单:1、正面清单,为医保目录内药品,有8000种,全部报销。2、昂贵药清单,政府实行价格管制,直接购买有1000种。3、负面清单,医保不予报销,全部自付,有1000种。4、非处方药清单,主要在药店销售,医保与患者分担,有1000种。
以色列—科学配置高效运行
以色列基本医疗卫生制度比较健全,管理运行高效有序,有效地保障和维护了公民健康福祉,政府、居民和医生都比较满意。
医疗保障制度全覆盖。1995年以色列政府出台了《国家健康保险法》,使医疗保障制度有了法律保障,很快覆盖到全部以色列居民。国家健康保险资金来源有三个:参保人缴费、国家预算、疾病基金直接收入。2004年,三个渠道的比例分别为50.4%、44.2%、5.4%;到2013年变为52.9%、40.7%和6.4%。由此看,以色列政府在医保筹资中的责任有减少的趋势,而个人正承担着越来越多的责任,但居民个人看病负担比例很低(约为7%),而且也获得了较高质量的服务。因此,老百姓总体满意,达到90%以上。
以色列医疗保险是强制性的,所有公民必须参加,年满18岁居民要按收入比率缴纳健康保险费。一般来讲,个人每月缴纳医保费占工资收入的3%~5%,对收入高的群体设定了封顶线,最多只能缴纳全国平均工资的4倍;职工所在单位按1:1比例缴纳。退休人员、失业者和享受福利待遇的人员每月只需交纳100以色列币;未满十八岁的居民、不外出工作的已婚妇女和未满一年的新移民免缴。总的筹资理念是收入高缴费多,收入低缴费少,富人帮助穷人,促进了公平公正,也建立了稳定的筹资机制,做大了基金盘子,形成了规模效应。
以色列健康保险运行实行管办分开,公平竞争。根据医保法,政府授权独立于各部委的NII(国家医疗保险机构)统一管理收取全国基本医疗保险基金,会同卫生部门制定统一的医保相关政策。具体经办服务则委托给4家有资质的医疗保险基金公司,基金公司每季度公开基金运行情况,接受NII、卫生部和公众的监督。
与其他国家比较看,以色列卫生投入和产出比是较高的,主要原因是政府对所有的医疗资源进行严格的控制和布局,最大限度地节约资源。
(原文标题:医改各有各的难处)
还没有人评论,赶快抢个沙发