沮丧无奈甚至放弃 美国医生到底怎么了

  译者按：看到书名还以为是那些不着调的医生讨厌自己作为医生的职业而已。通篇看完，我无语了。原来让国内医生那么羡慕的美国医生，也有如此相似的灵魂纠结和自我毁灭情节。曾几何时，医生是被人们和社会如此地羡慕的一种崇高职业，而今，医生们又是多么地沮丧和无奈，正如文中所言：不是为了钱，因为我们的职业已经不再被患者所尊敬了，医生职业已经成为社会大环境中类似任何一种职业，毫无新意了。

  2008年，一份访谈1万2千名医生的调研结果显示：被访者中，仅有6%的医生对他们的职业抱有积极的进取热情；84%的医生认为他们的收入水平持平或下降；绝大多数医生认为无法与患者有足够的时间交流，因为他们不得不花费大量时间完成毫无意义的文档记录和申报保险文件；近乎一半的医生考虑在今后三年内减少他们的工作量，甚至准备放弃继续行医了。

  美国医生在萎靡不振和沮丧中挣扎着...“我们时刻在努力奋斗，我们无怨无悔地奉献，并且承担着责任和压力...然而，我们却失去了奋斗目标和方向！我们之中，许多人已经把医生职业当作一般化的职业工作而为之。这种思想和世界观的改变不仅仅正在颠覆着人们对医生职业的看法，而且也必然秧及到患者和社会...”

  在美国最大的职业医师社交网Sermo上（拥有27万持有医生资格的会员），可以看到这样的抱怨“如果还有选择的话，我肯定不会再当医生了。这与钱多少无关，而是越来越感觉不到患者最起码的尊敬。”今天在急诊室里的工作更多地是抢救那些枪伤或开出莫名其妙的化验单，重复做着CT检查（似乎是每人必做项目！）。尽管明知这些是毫无意义的检查和浪费时间，可是我们又能如何坦诚地解释呢？”我们就像是医院挣钱机器中的一颗无名小卒。明知有其他更多、更好的选择挣钱生活，悲摧的是我们选择了医生职业。因为最初我们怀抱着崇高的志向和灿烂的理想，而在这短短的职业生涯中，我们已经看破了红尘和世故。这种不满和沮丧是咎由自取吗？还是其他缘故呢？的确，是我们自己的选择，但问题出在哪里呢？

  回顾二十世纪中叶，是美国医学界和医生职业最辉煌和鼎盛的时代，正是由于医学科学的进步和辉煌成就，譬如：发明了脊髓灰质炎疫苗和心脏搭桥手术等等，使人们的寿命从1940年的61岁迅速延长到1970年的71岁。那时候，医生们大多是自己安排自己的时间和诊疗费用。那些知名医生如同社会名流成为了社会中的英雄人物...

  1965年，政府为了给老年人提供社会福利，诞生了社会医疗保险制度。与此同时，医生的收入也得到了明显提高。按照通货膨胀比率折算，1940年医生年平均收入相当于5万美元，到了1970年，医生年平均收入相当于25万美元，几乎是同期社会中一般中产家庭收入的6倍之多。似乎医生的收入是在持续地增长，然而事实上，这是整个社会医疗服务系统在忽悠医生们。年复一年，医疗保险的支出和增长幅度超过了美国经济增长的幅度和发展速度。越来越明显的巨大浪费和行贿受贿之风在整个医疗服务行业中滋生和蔓延着。早在1974年，国会调查报告就揭示了美国每年有多达240万例毫无意义或不应当做的手术治疗；花费了高达40亿美元的医疗费用，造成了1万2千多名患者无辜死亡。

  出现这种现象，如果医生自己不好好地管理好自己的医疗服务品行，那么只好由另外的人或机构或新制度来监管医疗服务行业了。1970年，美国出现了HMO（Health Maintenance Organizations，健康维护组织），旨在推行新医疗服务机制以保障合理的医疗服务费用支出。在这种新体制监管下，与传统的医疗保险机制和私人自付费用方式最大的差别是医生将自我承担那些不合理或超出的费用。与此同时，还有其他医疗保险服务的补充，这些都有效地控制和维持了患者所承担的诊疗费用，包括患者与医疗保险公司共同分担部分合理的、但超额费用等。因此，HMO机制为社会的医疗服务行业带来了辉煌和繁荣的时代。

  1973年，只有少数约15%的医生质疑自己是否适合于或选错了医生职业。而到了1981年，已接近50%的医生认为他们不会像10年前那样，推崇医生作为首选职业了。同样地，社会对于医生职业的看法也日趋贬值。医生职业不再像原来那么高贵和可敬了。在百姓的电视剧中，医生已经被描述成为了并非完壁无暇或成为了弱势群体（如电视剧"MASH""St.Elsewhere"），或更容易犯些低级错误的一般职业人员了（如电视剧ER）。

  随着医疗保险和健康维护组织机制的日臻完善（截至到2000年初，已有超过95%的社会就业人员加入了其中一种医疗保险或健康维护组织，以获得担保他们的诊疗服务费用。而与此同时，医生的自信心却是一落千丈。2001年，调研2000名医生中，约58%的医生承认他们对医生职业的热情远低于5年前。约87%的医生对医生职业的整体观念处于最无奈的低潮期。最近，进一步调研结果显示30-40%执业医生认为：如果他们还有机会选择的话，他们肯定不会再选择做医生了，甚至有更多的医生不再支持和鼓励他们的子女选择医生作为职业了。

  除了对目前医疗服务管理机制的无奈，这种纠结和顿悟还源于更多其他原因。其中，越来越多的医生抱怨他们没有足够时间与患者交流；越来越先进的医疗技术和诊疗方案可以使原来可能毫无救治的疾病，例如：癌症、艾滋病、严重性心脏疾病等转变成为了需要长期治疗的复杂化慢性疾病了。与此同时，医生也有了越来越多不同的诊断和治疗选择方案，这也需要筛选和考虑以预防为主的治疗方案等。

  与此同时，医生的工资似乎并未像他们所期望的那样，反而仍在原地徘徊。1970年，扣除通货膨胀率影响后，医生平均的年收入为18.5万美元。2010年，除了几乎每天需要诊治翻倍的患者外，医生平均的年收入却只有16.1万美元，不增反而下降了。

  毫无疑义，今天的患者需要支付更多的医疗费用，相反却越来越少地支付给那些提供医疗服务的医生们。根据2002年美国医学院刊（journal Academic Medicine）报道，全科医生所接受的医学教育投入的费用，校对其工作时间成本后，医生所获得的小时工资为6美元/小时。相对于律师则是11美元/小时。甚至有些医生还被限制诊治那些不在医疗保险范围内的患者数量，因为这些患者不享受医疗保险费的折扣优惠价，可能会交纳相对较多的服务费用。

  作为医生的其他烦恼，还包括不得不面对保险公司的官僚和复杂曲折的申报制度。美国的执业医生每天平均至少花费一小时处理医疗保险公司的申报资料，相当于一年支出8.3万美元成本，而这几乎是加拿大医生处理类似医疗保险申报时间的四倍。诊所里辅助工作人员几乎每天工作都在7小时之上。不要忘记还可能随时随地发生的法律诉讼、承担医疗事故责任等，最终让医生们感觉到他们自己都失去了人身自由，似乎成了政府和医疗保险公司之间博弈的棋子。

  此外，越来越多的不满情绪必然会严重地影响患者的利益。一旦造成了执业医生短缺，特别是那些全科医生，他们是所有专科医生中最低薪金阶层，也是最怨气十足的医生们。这就可以理解了为什么在这个国家的某些地区如果想预约全科医生几乎是难以相象的艰难。同样，越来越多婴儿出生也需要更多接生婴儿的产科医生；社会人口老龄化也越来越需要新的医生，特别是老年专科医生，甚至超过了对全科医生的需求。而全科医生则永远是最急需的。

  与上述困扰相比，也许最严重和值得关注的还是疾患交加的病人遇到不愉快的医生。今天的患者对医院的诊疗流程越来越不满意，因为它们不能满足患者的需求。患者通常称谓家庭医生是“我的医生（My doctor）”。那么，从今以后，纳入到医疗保险机制下的患者将有可能就诊两位不同的全科医生，四个不同临床领域的5个不同专科医生。对于大多数人来讲，很难再让我们的家庭医生、我的医生记住每位患者的每次就诊过程，让医生更多地了解患者的可能性越来越小了。

  医患关系的淡漠和迟钝似乎成为了正常现象。我曾经治疗过一位患者，是因为CT检查时注射了造影增强剂而导致了肾功能衰竭。在会诊中，他希望再确认他的肾科医生的谈话是否正确？他想知道他的肾功能是否可以得到恢复。他问道“医生，我的肾脏功能是否可能恢复正常？”肾科医生问“你的意思是？”“我的肾功能是否会转好？”“你开始肾透析多久了？”“已经几天了”。医生想了想回答道“恐怕您的肾功能没有办法恢复到正常状态了”。该患者哭泣地讲“医生就是如此地说“你的肾功能没有办法恢复正常了！”毫无同情心所言。

  当然了，今天并不是只有医生是不愉快地从事着自己的职业，许多其他职业，如律师、教师等，也被愈来愈多的限制而失去了个人发展自由，以及他们的社会地位和起码的尊敬。但正如普林斯顿大学社会学家Paul Starr所说“在整个二十世纪中，医学应当是唯一鹤立鸡群而不失其传统独立职业风范的领域。现在这个特例已经逝去了。

  事已至此，作为执业医生，我们应当如何挽回或逆转这种沮丧心情，因为它还在不断扩散着负面影响？显然，许多行之有效的工作是可以实现的：首先是改变收入水平，将医生诊治患者的工作量与收入相互关联起来，让他们感觉到生活的信心，为医生们提供更多、更好的优质服务资源。在实践中如何挑战医生对于职业的倦怠，还需要创造一种新的激励机制，这种机制意味着需要宣传临床诊疗成果（例如，报道疾病死亡率明显下降或患者再住院率下降都是最好的第一步）。还可以公布患者的满意度（现在我所在医院的医生每个季度可以得到一份关于满意度的报告，包括患者对医生与他们交流的感受和满意程度，医生诊疗患者疾病所花费的时间等等）。我们还需要积极改革目前医生提供服务而获取报酬的模式，可以尝试综合量化的支付报酬模式，即医生和相关辅助人员诊治患者的收取费用由他们自己根据分配比例来决定或根据各自的作用和贡献获得报酬等。这样可能更能够体现和激励医生提高疗效和服务水平。当然，我们不仅仅探讨一种以量化为模式的报酬支付模式，而是希望重新召唤那种医生-患者之间的关爱情节，这也正是目前医疗体制中所无法解决的问题之一，医院更多地是考虑自身利益和第三方的利益，例如：保险公司可能的干预。

  我相信大多数医生依然希望继续传承在医学鼎盛时代骑士般的气质和精神，因为我们投身医学就是为了帮助他人。我们希望正常地履行医生职业的职责和道义，但是，如今太多的外在压力或诱惑力驱使着我们偏离了实验室或病房，去做那些毫无意义的检查。这种现象已经到了难以控制的蔓延状态。美国的医疗系统简直是已经堕落到了助纣为虐的地步，流氓大行其道而再也看不到骑士般的人道精神了。

  无论怎样，医疗职业的承诺是为人们带来希望和寄托。也许那些装备了先进医疗设施的医学生和青年医生们正在改变或摧毁着传统的医生职业内涵，因为他们也许并不在意医生职业的神圣精神，而那些处于中年职业发展瓶颈期的医生们则承受着更多的精神压力和纠结。

  最终，问题还是需要解决，而且是通过内部矛盾的不断激化而储蓄变革的力量。美国医生们正在选择和寻求着他们职业发展的方向和未来。对大多数医生而言，这些变革始于他们的患者，而最终也必然会影响到患者的诊疗效果。据统计数字显示，大多数执业医生，即使是那些满腹牢骚的医生，对于他们职业最满意的经历还是能够解决患者的疾苦。我相信这也是同时代医学从业者们共同的感触：分辨什么是最重要的？你坚信不移和你希望能为之奋斗不息的是什么？通过多年医学院严谨的教育和住院医师培养也许可以让后来者传承医生职业精神的宝贵财富。与此同时，让医学生跟随着不同导师，在不同环境中学习和成长，包括兼职工作，这些也许都会有助于改变他们对于从事医生职业的沮丧情绪。

  对我来讲，作为医生最为重要的是我作为医生学习到了关于人体的一切。医生作为一种职业也许就是永远在人们最脆弱和最需要帮助的时候提供无私的奉献，而在这个过程中自己却承受着内心世界的无助和精神脆弱。而那些职业化的行业，诸如律师、银行家，他们依然羡慕着医生职业。这也许是作为医生职业最值得欣慰的一点吧。

  （时占祥，全球医生组织中国首席代表、美国儿童基金会董事会成员，致力于推动中美在临床与转化医学领域高端国际合作与交流，引入临床研究规范与准则。微信公众号sasctm。本文译自美国长岛尤太医疗中心心脏复苏中心负责人Dr.Jauhar新书《Doctored：The Disillusionment of an American Physician》）